Теория шока: как нехватка денег в фонде ОМС оставляет без помощи детей с тяжелыми заболеваниями

Больница в июле не получила 41 миллион рублей, потому что «перевыполнила план» по объемам медицинской помощи, которые готов был оплатить местный фонд ОМС. «Перевыполнила план» больница и по детской ревматологии, в результате чего без лечения могли остаться больше сотни детей с ЮРА и реактивными артритами. Объемы помощи по детской ревматологии по сравнению с прошлым годом были сокращены в два раза.

Жить с артритом

– Ксюша, колени! Ксюша, пожалуйста, не прыгай! – Ирина Елисеева с дочерью гуляют в городском парке. Ждут других родителей, собирают подписи под письмами в Минздрав РФ и федеральный Росздравнадзор. Ксюша – восьмилетняя девочка в красном платье – прыгает по дорожкам. У нее ювенильный ревматоидный артрит. Она – постоянный пациент клиники госпитальной педиатрии КБ им. Миротворцева. Диагноз ей поставили три года назад. 

– Началось все с опухшего пальчика, – вспоминает мама Ксюши. – Поднялась температура под сорок. Мы долго не могли понять, что с ребенком. Водили по врачам. Пока из очередной платной клиники нас не направили в 3-ю советскую. После двух недель обследований мы вышли из отделения с диагнозом ювенильный ревматоидный артрит. И началась борьба. 

Каждое утро у Ксении начинается одинаково – надо «расходиться», чтобы победить скованность – вечную спутницу артритов. Пока скованность не отпустит, руки не сгибаются в локтях. Проблема почистить зубы или самостоятельно позавтракать: ложку ко рту не поднести. Бегать, прыгать, «активничать» нежелательно – серьезная нагрузка на суставы. Заболевать нельзя. Артрит – аутоиммунное заболевание, которое купируется иммуносупрессорами – лекарствами, подавляющими иммунитет. Чтобы организм справлялся с вирусами, иммуносупрессоры приходится убирать. И тогда все проявления артрита возвращаются снова: скованность, воспаления, боль.

Боль может настигнуть в любой момент. 

– Одноклассники бегают по двору школы, а Ксюша не может двинуться с места из-за боли в коленях, – объясняет Ирина. – Однажды мы ехали с дачи, и у нее внезапно разболелась нога. Прямо до слез. Хотя моя дочь очень терпеливый ребенок. Почти никогда не жалуется и не плачет. 

– Сядет рисовать или лепить, минут через пятнадцать голову ни наклонить, ни повернуть уже не может, – рассказывает Ксюшина мама. – «Метотрексат» перестал справляться с болезнью. И тогда Ксюше назначили терапию генно-инженерным препаратом «Хумира». Моя дочь – аллергик, в нашей истории было все вплоть до отека Квинке. А «Хумира» почти не дает побочки. Но Ксюша и на нее выдала реакцию. Как шутит наш лечащий врач, она у меня единственный ребенок в России, кто реагирует на этот препарат.

Препарат дорогостоящий – курс на месяц обойдется в 70 тысяч рублей. Но он входит в список жизненно необходимых лекарственных средств. Несмотря на это Ирине пришлось его «выбивать». По ее словам, на местном уровне проблема не решалась. Помог только звонок на «горячую линию» президента.

«Хумира» вводится подкожно, инъекции два раза в месяц. Чтобы ввести препарат, Ирина с дочерью приезжают в отделение. После укола врач наблюдает девочку еще два-три часа. Как только реакция сходит на нет, Ксюшу отпускают домой. Генно-инженерные препараты влияют на работу организма. Чтобы вовремя выявить «плохие» изменения, ребенку надо полностью обследоваться от двух до четырех раз в год.

– Даже моей дочери вводят препарат под наблюдением, а есть дети, которым генную инженерию вводят раз в месяц внутривенно, – объясняет Ирина. – Они каждый раз ложатся в стационар, потому что самостоятельно препарат вводить нельзя. Это двенадцать раз в год. Куда им деваться? Ждать три месяца в очереди? Или каждый месяц писать в минздрав письма с просьбой выделить ребенку место? Мало мама такого ребенка испытывает стресса, ей еще и этим теперь предстоит заниматься? У нас и так хватает проблем, поверьте!

Минздрав художественного свиста

140 пациентов с артритом – ювенильным и реактивным – прошли через клинику госпитальной педиатрии за первые полгода. При лимите в 150 случаев за год. В конце июля стало понятно: ни одного пациента – ни планового, ни экстренного – с подозрением на артрит отделение принять не сможет. Годовой объем исчерпан. Общение с минздравом ничего не дало.

– Они говорят: вы берете наш препарат и кладете пациента на свои койки, – объясняет позицию министерства наш собеседник, пожелавший остаться неназванным. – Но тут есть некая доля лукавства, потому что препарат не совсем «наш». Системная форма артрита входит в список орфанных заболеваний. Препарат для таких пациентов закупается за счет федерального бюджета. Они получают его, даже если у них нет инвалидности. Даже когда они выходят из детского возраста.

Генно-инженерный препарат вводится внутривенно раз в месяц. Для того, чтобы его «прокапать», нужно проверить ряд показателей крови до процедуры и после нее, поскольку препарат влияет на работу костного мозга. Если обнаружатся изменения, то нужно вводить еще лекарство, которое костный мозг поддержит. Осложнения бывают редко, но бывают.

– Пациент пришел, на него завели историю, взяли анализы, если они соответствуют определенным параметрам, на следующий день прокапали ему препарат, – объясняет врач. – Через день получили результаты повторных анализов. Если все хорошо – отпустили домой. Пациент находится в стационаре три-четыре дня, госпитализация оплачивается как полноценная. Больница и рада была бы брать за нее меньше денег. Но это технически невозможно: история оплачивается по определенному тарифу. И снизить эту оплату не может даже минздрав. При этом «капать» препарат амбулаторно невозможно. В требованиях к его использованию прописано, что он вводится только в стационарных условиях при наличии рядом реанимации.

Еще одно предложение от саратовского минздрава врачам КБ им. Миротворцева, которое, с одной стороны, кажется здравым: перевести часть коек на дневной стационар (они стоят меньше, следовательно, экономят деньги). Но, во-первых, это невозможно сделать «на марше». Во-вторых, клиника федерального подчинения должна любое перепрофилирование согласовывать с Минздравом РФ. В-третьих, в условиях старых корпусов университетской больницы развести потоки пациентов стационара и дневного стационара крайне сложно. А это значит, сколько там коек ни обустраивай, тот же областной минздрав просто не выдаст на них лицензию.

Третья претензия чиновников, по словам нашего собеседника, в том, что университетская больница – «учреждение третьего уровня!» – занимается «артритами неуточненными».

– Довольно большой поток экстренных больных привозит скорая помощь, – объясняет врач. – Например, привезли маленького ребенка, который утром не смог встать на ножку. Ему больно. Возникает подозрение на артрит. Необходимо ребенка обследовать. Это однозначно стационар. Но большая часть экстренных больных будет не ЮРА. Это будут реактивные артриты. Для того чтобы подтвердить или исключить диагноз, пациента необходимо обследовать. Затем зашифровать диагноз по МКБ (международная классификация болезней. – Прим. авт.). По классификации есть реактивный артрит уточненный, когда мы нашли причину – хламидии, или иерсинию, или что-то еще. В другом случае анализы на возбудителя пришли отрицательные, но мы точно знаем, что артрит обострился, например, на перенесенную вирусную инфекцию. Это так называемый паравирусный артрит, который в МКБ зашифрован как артрит неуточненный. 

По мнению областного минздрава, и это мнение до врачей, как говорят наши собеседники, доносит замминистра по детству Ольга Полынина, федеральная клиника, коей является КБ им. Миротворцева, не должна заниматься этой работой. Их уровень – это оказание высокотехнологичной помощи. 

Саратов и детское здравоохранение

Когда речь заходит о саратовской медицине и детях, сразу вспоминается скандал, связанный с попыткой ликвидировать 10-ю поликлинику, сотрясавший город с января по март. К скандалу привела оптимизация детского здравоохранения в городе – закрытие поликлиники должно было стать просто вишенкой на торте оптимизации. За последние четыре года в городе было реорганизовано – читай: ликвидировано – три детских больницы. 2-я детская, для грудничков с неврологическими нарушениями (там была детская реанимация), закрылась в 2015-м. Летом 2018-го, якобы на ремонт, закрыли 4-ю детскую больницу (она тоже была ориентирована на новорожденных). Врачам сразу предложили искать другую работу, здание стоит закрытым, признаков ремонта нет. В декабре 2018 года закрылась 6-я инфекционная больница для малышей от рождения до трех месяцев. Минздрав говорил об оптимизации, о слиянии 5-й и 6-й инфекционных больниц. Но на самом деле врачи шестой вынуждены были уволиться по собственному желанию. И ни один из них не перешел на работу в пятую.

Все три больницы оказались нерентабельными.

Сейчас в Саратове осталось всего две городских больницы для детей – это 5-я и 7-я, каждая примерно на сто коек. Но пятая берет только инфекционных больных. Поэтому на весь миллионный город остается одна детская городская больница, в которой два отделения: педиатрическое и неврологическое.

Для детей альтернативы нет

Незаменимую функцию детской больницы для маленьких пациентов Саратова неизменно выполнял педиатрический корпус КБ им. Миротворцева – детская хирургия, пульмонология, гастроэнтерология, заболевания почек, эндокринология и так далее. Плюс скорая везла сюда всю неотложку – аллергические реакции, отравления, утопления, удары током, проглоченная ртуть. И делалось это в соответствии с приказом областного минздрава о маршрутизации пациентов.

Областная детская клиническая больница (283 койки на полуторамиллионную область – против 440 детских коек в клинике Миротворцева) с потоком еще и саратовских больных просто не справится. Тем не менее, в официальном ответе на редакционный запрос минздрав сообщает нам, что «в случае необходимости и при наличии соответствующей патологии в ГУЗ СОДКБ направляются на госпитализацию дети всех возрастов и территорий области».

Сейчас, за счет перераспределения внутренних резервов, университетская клиника нашла возможность выделить дополнительные объемы для того, чтобы саратовские дети, страдающие артритом, могли получать помощь вовремя, в привычных условиях у специалистов, которые хорошо знают течение их болезни. Но это означает, что без помощи теперь может остаться кто-то другой.

– Например, нашли дополнительные объемы у детской неврологии, – объясняет наш собеседник. – Но перепрофилирование идет не один к одному: взяли одного неврологического, сказали – будет ревматологический. Неврологический пациент стоит, допустим, 20 тысяч рублей, а ревматологический 60 тысяч. То есть за одно место в ревматологии надо забрать три у неврологии. А значит, осенью может возникнуть проблема у пациентов с ДЦП. Они придут и вполне резонно спросят: простите, а куда нам лечь? Так что это тоже не решение проблемы. 

– Я не могу отправить ребенка с ожирением второй степени на обследование, потому что его просто не берут, – говорит один из медиков. – Что мне говорить родителям, у которых ребенок с недостатком гормона роста? Чтобы они сдавали дорогостоящие анализы на гормоны в частной лаборатории? И там же делали КТ с контрастом, когда они имеют право сделать это по полису ОМС?

В приеме в клиники медуниверситета отказывают не только детям, но и взрослым. Врачи больницы, опять же на условиях анонимности, говорят, что скоро лечить пациентов будет не на что. Но у взрослых пациентов есть в городе хотя бы какая-то альтернатива. У детей ее нет.

Денег нет совсем?

Проблема в том, что клиники медицинского университета (их всего пять, включая и КБ им. Миротворцева) – федерального подчинения. То есть могут и должны обслуживать пациентов со всей России, получая за них деньги из других регионов. Долгое время проблемы с объемами оказания медицинской помощи и их оплатой если и возникали, то не такие значительные. И все же урезать федеральным клиникам финансирование саратовский фонд ОМС пытается уже не в первый раз. Полтора года назад, когда чуть не закрыли экстренное гнойное отделение в клинике детской хирургии, все университетские больницы жили на коэффициенте 0,1. Это как за операцию или обследование стоимостью 10 тысяч рублей получать всего тысячу, и из этих денег пытаться платить зарплату, закупать расходные материалы и оплачивать коммуналку.

В этот раз саратовские минздрав и ТФОМС пошли другим путем – ограничили объемы помощи, которые клиники медицинского университета могут оказывать саратовским заболевшим.

Как следует из ответа фонда ОМС, в 2017 году все пять клиник СГМУ получили 49500 случаев, на оплату которых ушло 1038,4 миллиона рублей. В 2018-м это были уже 40604 случая, на которые ушло чуть больше полутора миллиардов рублей.

И, наконец, на 2019 год всего 32895 случаев за те же полтора миллиарда (на 25 миллионов больше, чем год назад).

– Возможности клинической больницы Миротворцева позволяют принимать за год порядка 35 тысяч больных, – объясняет наш собеседник. – В этом году объемы стационарной помощи, которые выделили больнице, – 20 тысяч случаев.

Надо заметить, что количество случаев, которые оплачивает саратовский ТФОМС, год от года сокращается. Если в 2016 году фонд оплатил 460614 случаев стационарной помощи, то в планах на 2019 год таких случаев всего 427589.  

И если два предыдущих года бюджет Территориального фонда ОМС был профицитным, то в этом году ожидается его дефицит. 

Бюджет Саратовского территориального фонда ОМС, тыс. руб.

Год	Доходы	Расходы	Разница
2017	22 639 969,8	22 619 570,4	+ 20 399,4
2018	27 427 321,2	27 394 113,9	+ 33 207,3
2019	29 146 236,4	29 201 741,1	– 55 504,7

Налоговая база уменьшается. К сожалению, точной статистики по банкротствам и закрытым предприятиям в Саратовской области нет – эти цифры «территории опережающего развития» показывать нет резона. Но за последний год в регионе закрылись несколько крупных предприятий, ушла табачная фабрика, сейчас иск о банкротстве подан к «Тролзе». Налоговая база, а следовательно, и отчисления в фонд ОМС будут сокращаться и дальше.

– Подчиняется ТФОМС правительству области, – объясняет наш собеседник. – Сильно повлиять на местный фонд со стороны федерального фонда нельзя. Он подотчетен губернатору. Губернатор понимает, что денег нет и надо поддерживать свои медицинские организации. Все логично и понятно: во время шока снабжаются только жизненно необходимые органы. Это ключевая теория шока – централизация кровообращения. Почему человек теряет сознание? Потому что организм считает, что мозг в этот момент неактуален. Нужно поддержать сердце, почки и легкие. Но от этого сейчас не легче больным.