Как детей от здравоохранения защищают

Закрывать два востребованных детских отделения в День защиты детей – в этом есть какой-то особый, фантастический цинизм. Делать это, чтобы заткнуть финансовые дыры, – непростительно. Делать это, чтобы заработать денег, – почти преступление. Если шарахнуть кувалдой по двум хорошо работающим механизмам, а потом из раскатившихся по полу деталей пытаться собрать один новый, вряд ли можно получить что-то работающее, а уж тем более приносящее доход.

То, что происходит сейчас с ликвидацией (простите, реорганизацией) экстренного гнойного отделения в клинике детской хирургии и детского травматолого-ортопедического отделения в НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии СГМУ, не похоже на продуманный процесс, который через время должен привести к положительному результату. Это похоже на размахивание кувалдой. То, что жертвами кувалды станут маленькие пациенты, чиновников от медицины, похоже, мало волнует. Вот только и денег подобный подход вряд ли сможет принести.

С особым цинизмом без объявления войны

В последние дни марта сотрудники детского экстренного гнойного отделения хирургии клинической больницы им. Миротворцева и детского травматолого-ортопедического отделения НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии (НИИТОН СГМУ) получили приказ, в котором было сказано о ликвидации этих отделений с 1 июня 2018 года.

Согласно приказу ректора СГМУ Владимира Попкова, ликвидация экстренного гнойного отделения клиники детской хирургии на сорок коек предполагала расширение коечного фонда отделения плановой детской хирургии (на 20 коек) и травматолого-ортопедического отделения (тоже на 20 коек).

А вот на месте 20 детских коек в НИИТОН СГМУ (бывший СарНИИТО), исходя из документа, запланировано открытие нового, артроскопического отделения.

Информация вышла в публичное пространство к 1 апреля, и каково же было разочарование пациентов и той, и другой больниц, когда оказалось, что это никакая не шутка.

Очень гладко на бумаге

Пока изучаешь документы, реорганизация выглядит логичной и оправданной, более того, она вроде бы учитывает интересы врачей, пациентов и даже «экономическую эффективность». Смотрите: целью реструктуризации названо «повышение эффективности коечного фонда». Действительно, зачем разбивать денежный поток на два детских травматолого-ортопедических отделения по 20 коек каждое в двух разных клиниках СГМУ? Лучше собрать все 40 коек под одной крышей клинической больницы им. Миротворцева, куда и потекут все деньги как из фонда ОМС, так и из федерального бюджета (квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь). Надо для этого подвинуть экономически неэффективную экстренную детскую хирургию – значит, так тому и быть. А все детские фурункулы, остеомиелиты, аппендициты и травмы органов брюшной полости поедут в областную детскую клиническую больницу. Там как раз отстроили новый корпус, в котором открыли хирургию на 40 коек (плановый и экстренный прием). В официальном комментарии ректора СГМУ Владимира Попкова черным по белому сказано – реструктуризация готовилась в течение последнего года. Наверное, все вопросы утрясли, планы отступления согласовали. Областной минздрав в курсе, раз это в клинику его подчинения (СОДКБ) перекидывают поток экстренных хирургических пациентов.

Только вот региональный минздрав и сам в недоумении. Так и говорят в официальном ответе, подписанном первым заместителем министра Натальей Мазиной – «узнали о ситуации из открытых источников». Проще говоря, прочитали новости на лентах информагентств.

Оврагов у нас сколько угодно

Первый вопрос, который тут же задали себе хирурги: кто возьмется оперировать малышей от рождения до трех месяцев? Сейчас саратовская неонатальная хирургия работает на базе клиники детской хирургии КБ им. Миротворцева. Это в том числе младенцы с тяжелыми пороками развития, которым экстренная хирургическая помощь требуется в первые сутки жизни. Таких детей оперируют только там. И больше нигде в Саратове. Ликвидируя приказом ректора экстренный прием в детской хирургии, медицинский университет ставит под угрозу жизнь и здоровье таких детей.

В ответе на запрос от нашего холдинга Попков пошёл на попятную: «ликвидацию» следует понимать как «реорганизацию». Экстренный прием останется. Просто его объемы сократят.

С пациентами детского травматолого-ортопедического отделения НИИТОН СГМУ ещё интереснее. Ортопедия сегодня специальность высокотехнологичная, при планировании и проведении операций требующая использования современного медицинского оборудования и особого инструментария. Нужен, например, цифровой рентгеновский аппарат. Потому что без него ни одну ортопедическую операцию спланировать технически невозможно. Аналоговые рентген-аппараты, которыми оборудован педиатрический корпус, стоят там еще со времен «наполеоновских войн». Да и вообще, педиатрическому корпусу, пусть и неплохо работающему с имеющейся базой, не помешало бы техническое дооснащение и развитие.

Вместо этого происходящая сейчас оптимизация детского здравоохранения в Саратове рубит его на корню.

Почему из-за неэффективности оптимизируют и реорганизуют именно детскую хирургию? Почему отделение артроскопии (высокотехнологичная медпомощь) оказалось для НИИТОН важнее, чем детское отделение? Почему сокращают именно экстренный детский хирургический прием, которому фактически нет альтернативы в Саратове, а не взрослый (экстренно оперируют взрослых пациентов в нескольких больницах города)?

Тут министерство здравоохранения и Саратовский медуниверситет синхронно кивают в сторону территориального фонда ОМС.

Стратегический просчёт

На скандал почти отреагировал глава региона Валерий Радаев. Его в официальном комментарии упомянула Валентина Гречушкина – зампред правительства области по социальной сфере. «Ситуация с оказанием медицинской помощи детям в Клинической больнице им. С.Р. Миротворцева СГМУ урегулирована. Сняты все вопросы, связанные с объемами оказания медицинской помощи и её финансовым обеспечением. Любые структурные преобразования в отрасли в обязательном порядке должны согласовываться и не приводить к уменьшению доступности медицинской помощи населению».

С финансовым обеспечением, конечно, вопросы сняты. Однако реорганизацию так до сих пор никто и не остановил – во всяком случае, ни ректор СГМУ, ни официальный минздрав не объявили о том, что всё остаётся как было. Потому что не остаётся.

Значит, дело не только в тарифах ТФОМС? А может быть, и вовсе не в них?

Перераспределение финансовых потоков за пациентов и медицинскую помощь, частью высокотехнологичную – вот что может быть истинной причиной реорганизации.

Или институту травматологии так сильно захотелось отделение артроскопии, что ради денег, которые новое отделение в перспективе принесёт, он отказался от лечения маленьких пациентов, в том числе и с детским церебральным параличом? (Заметим, что НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии уже 77 лет, и все эти годы на его базе было детское травматолого-ортопедическое отделение). Или медицинский университет решил усилить клинику детской хирургии хирургами-ортопедами, чтобы те принесли недостающие деньги? Кстати сказать, первые слухи о возможном закрытии детского отделения в НИИТОН появились ровно в тот же год, когда институт травматологии перевели в подчинение медицинскому университету.

Интересно, кто-нибудь из инициаторов реорганизации задумывался, что освободить часть коек и взять в клинику несколько хирургов-ортопедов – недостаточно для реализации подобного плана в жизнь? Что необходимо высококлассное диагностическое оборудование? Что нужно будет учитывать пожелания ортопедов по поводу особых «железок» и «гипсов», чтобы отделение заработало по-настоящему? Что пересадка отделения из одного учреждения в другое – это долгий, мучительный и крайне затратный процесс? Что только хорошо вложившись в новую базу, через какое-то время можно будет начать получать от неё отдачу. При том подходе, который реализуется сейчас: «давайте разобьем два работающих механизма, а из остатков соберем новый», ничего не получится. Первое время, конечно, пациенты будут идти знакомой дорогой к знакомым врачам. Но не получив на новом месте помощи на привычном им уровне, пациенты саратовской детской ортопедии поедут в другие регионы. И финансовый поток пойдёт за ними в Курган, в Санкт-Петербург, в Москву. А Саратов снова останется «на бобах», только с окончательно поломанной структурой хирургической помощи детям, которая выстраивалась не годами – десятилетиями!

Но кого волнуют дети, качественная подготовка хирургов и ортопедов, когда на кону лёгкие и быстрые «бабки»?

Казалось бы, при чём тут ТФОМС...

Директор саратовского ТФОМС Андрей Саухин – фигура одиозная. В свое время, когда Саратовскую область возглавлял губернатор Павел Ипатов, Саухин был председателем областной Счётной палаты, в задачи которой входило находить и предавать гласности финансовые «косяки» работы ипатовского правительства. Когда место Ипатова занял Валерий Радаев, Саухин получил тёплое место директора управления территориального фонда ОМС, в котором он отлично держится, несмотря на скандалы. Например, проверка федерального фонда ОМС обнаружила, что в 2014 году в Саратовской области были необоснованно понижены тарифы на оплату медицинской помощи – ТФОМС тогда сэкономил за год 2,4 млрд рублей. А больницы области фактически жили на «голодном пайке». К сожалению, на сайте ТФОМС нет тарифных соглашений за тот период. Зато можно посмотреть соглашения за год прошлый. Там много интересного.

Клиническая больница им. Миротворцева – это больница федерального подчинения. С деньгами в подобные клиники территориальные фонды ОМС традиционно расстаются неохотно. Потому что федеральные клиники среди прочего получают бюджетное финансирование на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и занимаются лечением пациентов из других регионов, за которые платят ТФОМСы других регионов. План по таким пациентам есть у каждой федеральной клиники.

В чём, собственно, проблема неэффективности конкретного отделения экстренной гнойной хирургии для детей?

Каждый год территориальный фонд ОМС заключает тарифное соглашение с минздравом региона, страховыми медицинскими организациями, организациями, представляющими профессиональное врачебное сообщество. В нём определяются тарифы стоимости медицинской помощи – от амбулаторного приема до сложных операций и нахождения пациента в стационаре. Дальше идут тонкости. Но смысл в том, что сложное комплексное лечение оплачивается исходя из установленного для медучреждения тарифного коэффициента. Клиническая больница им. Миротворцева – это третий уровень оказания медпомощи (приказ минздрава Саратовской области № 176 от 4 марта 2014 года). Средний тарифный коэффициент для организаций третьего уровня – 1,13 (к примеру, если тариф на медицинскую услугу, в который включены работа врача, медсестры, санитарки, питание, коммуналка и прочее – 10 тысяч рублей, то по коэффициенту 1,13 клиника получит за нее из фонда 11,3 тысячи рублей). И вот что интересно, если в начале года тарифный коэффициент для СГМУ им. Разумовского (а 3-я Советская – это клиника СГМУ) составлял 1,4, то к лету он опустился до 0,4, а с августа и до конца года составлял 0,1. То есть за услугу стоимостью 10 тысяч рублей из фонда ОМС больница получала всего тысячу (с начала 2018 года тарифный коэффициент составляет 0,85).

Почему с такими тарифами не «умерла» вся больница? Потому что клиника федеральная, и туда на лечение едут пациенты из других регионов – Оренбург, Нижний Новгород, Кабардино-Балкария, Чечня и т.п. Каждый такой пациент привозит с собой деньги ТФОМС своего региона по тем тарифам и тем коэффициентам, которые действуют там. Одна и та же услуга за пролеченного саратовца и пролеченного, к примеру, оренбуржца имеет разную стоимость. За саратовца наш ТФОМС платит тысячу рублей, за оренбуржца их фонд может заплатить и все 27 тысяч. Баланс сохраняется.

На иногородних пациентах могут заработать плановая хирургия, урология, эндокринология, например. Экстренная хирургия так не работает. Никто не повезет свой острый аппендицит из Самары в Саратов. Так что в отделение экстренной гнойной хирургии пациенты из других регионов попадают разве что случайно – внук гостил у бабушки на каникулах или ребенку стало плохо в мимо проходящем поезде. В таких условиях экстренная хирургия перестаёт быть экономически эффективной. А становится убыточной.

Становится ли она менее востребованной? Нет.

«Куда нам теперь ездить?»

Родители рассказывают, как врачи помогли их детям

Марина Чернышова, мама 6-летнего Жени:

ПРИНИМАЯ ЭТО РЕШЕНИЕ, НИКТО ИЗ МЕДИЦИНСКИХ НАЧАЛЬНИКОВ НЕ ПЫТАЛСЯ ПОГОВОРИТЬ С ПАЦИЕНТАМИ

У моего ребенка инвалидность, диагноз – детский церебральный паралич, спастическая диплегия. В травматолого-ортопедическом отделении НИИТОН моему сыну сделали три операции осенью 2014-го и весной 2015 года. Операции были направлены на поддержание здоровья тазобедренных суставов, чтобы избежать дальнейших осложнений. После оперативного вмешательства нам курсом прокололи препарат диспорт (ботулинический токсин, приводящий к снятию мышечного спазма. – Авт.), чтобы спазмированные мышцы не выталкивали кости из суставов.

После закрытия отделения саратовцам придется ездить в Петербург или в Курган. Это сложная история. Только на оформление квоты нужно почти полгода.

Принимая это решение, никто из медицинских начальников не пытался поговорить с пациентами. О закрытии я узнала от других родителей, когда была в Пензе на реабилитации. Там же была мама с ребенком из Ростова, которая собиралась записываться на операцию в Саратов. Она переживала: куда же ей теперь ехать?

Татьяна Вавилова, мама 14-летнего Юры, Балаково:

ТАКОГО ОТНОШЕНИЯ НЕ КУПИШЬ НИ ЗА КАКИЕ ДЕНЬГИ

В 2014 году у моего сына заболела нога. На весь город один детский ортопед! Нам сделали снимки и, не ставя диагноза, отправили на консультацию в областную детскую больницу, а уже там подсказали обратиться в НИИТОН. Мы приехали без записи, но нас приняли, осмотрели и назначили операцию через 12 дней. Оказалось, что у ребенка болезнь Пертеса (заболевание, связанное с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости с последующим некрозом; точные причины возникновения патологии неизвестны; болезнью Пертеса чаще страдают мальчики в возрасте от 3 до 14 лет. – Авт.).

Мы прошли через три операции. Благодаря быстрой помощи мой ребенок ходит, год назад с него сняли инвалидность.

В отделении отличный коллектив. Такого отношения не купишь ни за какие деньги.

Людмила Дорожкина, мама 14-летнего Кирилла, Балаково:

СЕЙЧАС СЫН ХОДИТ НА УРОКИ ФИЗКУЛЬТУРЫ ВМЕСТЕ СО ВСЕМ КЛАССОМ

Мы обращались в НИИТОН три года назад. Позвонили, записались, через три месяца легли на операцию. У сына на ноге полгода стоял аппарат. Операция привела к полному выздоровлению. Сейчас он ходит на уроки физкультуры вместе со всем классом, играет в футбол, катается на велосипеде. До сих пор ездим в отделение, чтобы просто поздороваться, сказать спасибо докторам.

Мария Поцейко, мама Владимира, Краснопартизанский район:

ЕСЛИ ОТДЕЛЕНИЕ ЗАКРОЮТ, КУДА ДЕВАТЬСЯ БОЛЬНЫМ?

В 2003 году моему сыну поставили диагноз – фиброзная дисплазия (опухолевидное заболевание, связанное с нарушением развития костной ткани. – Авт.). Ребенку было 11 лет. Нас направили в областную больницу, оттуда в НИИ травматологии. Четыре операции нас поставили сначала на костыли, а потом на ноги. Столько лет прошло, но я помню всех врачей и молюсь за них. Заболевание, которое было у моего сына, встречается, к сожалению, довольно часто. Если отделение закроют, куда деваться больным?

Татьяна Ягудина, мама 15-летнего Ильи:

КАКУЮ АЛЬТЕРНАТИВУ НАМ ПРЕДЛАГАЮТ?

Мы получали помощь в обоих отделениях, которые сейчас планируют закрыть. В 2016 году мы были на реабилитации в Пензе – у Ильи ДЦП, спастический тетрапарез. Внезапно у ребенка заболел живот. Мы помчались в Саратов, приехали в 3-ю Советскую в отделение экстренной хирургии буквально с чемоданом. Через два часа Илью уже положили на операцию. Оказалось, аппендицит. Хирурги сработали оперативно, шов получился идеальный. Мало того, нам выдали инвалидную коляску для прогулок, открывали для нас лифт. Отделение было всегда заполнено – все палаты, иногда дети даже лежали в коридорах. Не понимаю, как можно его закрыть? Никто нам не объяснил, куда теперь обращаться в подобных случаях. Какую альтернативу нам предлагают?

Ирина Марунова, мама 10-летнего Данилы:

СЭКОНОМИЛИ НА ЛЮДЯХ

Мой ребенок перенес три сложные операции в НИИТОНе в 2016 году. Еще тогда шел слух, что отделение закроют и койки переведут в 3-ю Советскую. Мы лежали в обеих клиниках, я могу сравнивать. В 3-й Советской нам, пациентам, приходилось покупать всё, вплоть до перевязочных материалов. В отделении в НИИТОНе, наоборот, есть всё, что нужно человеку в послеоперационном периоде. Выходишь в коридор, спрашиваешь медсестру: есть ли впитывающие пеленки? Она отвечает: «Вот шкаф, на третьей полке. Берите, сколько нужно».

Моему ребенку 11-й год. Мы много больниц прошли. Отношение к пациентам в отделении в НИИТОНе меня потрясло. Операция Дани длилась пять часов. Я была одна в коридоре. Потом ко мне вышел завотделением Сергей Куркин, который вел операцию, обнял, сказал: «Всё будет хорошо». У меня ребенок тяжелый, с трудом привыкает к новой обстановке, поэтому все три раза его клали в одну и ту же палату на одну и ту же кровать. Представляете, мы заходим в отделение, а медсестры идут навстречу со словами: «Здравствуйте, ваша кроватка готова!».

Операции тяжелые, ребенку устанавливают металлоконструкции, может что угодно быть – и отторжение, и заражение крови. Для меня очень важно, что можно быстро связаться с врачом, который оперировал. Если отделение закроют и саратовцам придется ездить в другие регионы, такой возможности не будет.

Сложно представить, чем руководствовались люди, принимавшие решение о закрытии отделения. Наверное, хотели сэкономить бюджет, ведь это затратно – содержать хорошо оснащенное медучреждение. Вот и сэкономили на людях.

Раиса Прохоренко, мама 15-летнего Даниила:

ВРАЧИ ИЗ 3-Й СОВЕТСКОЙ СПАСЛИ МОЕГО СЫНА

Так получилось, что врачи из экстренного гнойного отделения моего сына буквально спасли. Это случилось 6 июля 2015 года. Даня катался на обычном велосипеде по обычной дачной дороге. Неудачно вывернул руль и ударился об него животом, упал. Конечно, прилетели в Саратов, вызвали скорую.

Сначала его взяли травматологи – легкое сотрясение мозга и перелом руки. Но состояние сына с каждой минутой ухудшалось – его тошнило, рвало. Экстренно сделали УЗИ брюшной полости, которое показало разрыв поджелудочной. Тут за него взялись хирурги из экстренного отделения. Они все там – настоящая команда.

Оперировал Даню Игорь Горемыкин, а лечащим врачом была Мария Михайловна Григорьева, операция длилась пять часов. А потом началось длительное восстановление. Мой спортивный крепко сбитый парень похудел на 15 килограммов. Он еле ходил. Силами врачей и медсестёр его вытащили, выходили. Выписался Даня только в октябре. И всё это время мы видели от врачей только внимание и заботу. Огромное им спасибо за то, что спасли моего сына. Закрывать отделение – это немыслимо. Никто – никто! – не застрахован от таких ситуаций.

Через бюрократические заносы никакая медицинская помощь до пациентов не доберется

[кстати сказать] Дмитрий Морозов, детский хирург, депутат Госдумы, председатель комитета по охране здоровья: Я ХОТЕЛ БЫ СЧИТАТЬ ЭТО НЕДОРАЗУМЕНИЕМ, КОТОРОЕ В ЖИЗНЬ ВОПЛОТИТЬСЯ НЕ МОЖЕТ В прошлом году клинике детской хирургии медицинского университета исполнилось 80 лет. Это старейшая после Москвы и Петербурга клиника Российской Федерации. Она, без сомнения, являет собой пример многопрофильной клиники, в которой есть отделения экстренной и плановой помощи, помощи урологической. И что немаловажно, в полном объеме выполняются операции новорожденным. Детская хирургия – особая специальность. Это как оркестр, её невозможно разбить на части. Нужны ли в оркестре барабаны? Или зачем нам шесть виолончелей? Давайте две сократим и оставим четыре. Сделайте так, и вы увидите, что музыки не стало. Хороший оркестр требует хорошего дирижера. В нашем случае – грамотного менеджмента. Я вырос в этой клинике. Это мой родной дом. Естественно, меня беспокоит всё, что там происходит. Возникшую ситуацию мы уже обсудили и с руководством университета, и с руководством здравоохранения области. Я надеюсь, что эта ситуация своего развития не получит. Я бы хотел считать это неким недоразумением, которое в жизнь воплотиться не может. Конечно, в городе есть другие стационары, есть областная детская больница. Но это не повод и не основание для того, чтобы разрушать клинику, которая складывалась восемь десятилетий. Это завод можно в чистом поле построить, а университет и такие коллективы так просто не воссоздать. Всё это происходит в год, когда президент объявил «Десятилетие детства». Довольно странно, что пока мы занимаемся совершенствованием всех детских больниц России, даже в тех городах, где нет университетов, нет высшей школы, в Саратове складывается подобная ситуация. Что касается закрытия детского травматолого-ортопедического отделения в НИИТОН. Я, конечно, могу представить эту реорганизацию как усиление детской травматологии в 3-й Советской, но насколько это взвешенное и просчитанное решение для самого института, мне трудно комментировать. К детским ортопедам я отношусь с большим уважением. Это особая специальность, некая элита хирургии. У них своя специфика, свои требования, своя логистика. Я осторожен в комментариях тут потому, что мы же понимаем – руководители всегда имеют карт-бланш на принятие стратегических решений. Мы не можем лишать их этого права. Другой вопрос, что все решения должны быть взвешены и должны иметь экспертную поддержку. Кстати, в отношении ликвидации и реорганизации, я бы счел не лишним напомнить, что в декабре 2016 года наш комитет разработал законопроект, который Государственная дума потом приняла – о запрете ликвидации и реорганизации подобного рода без учета общественного мнения. Чтобы принимать такие крупные решения, необходимо учитывать мнение профессиональных организаций, пациентского сообщества, депутатов местного уровня. Закон вступил в силу с 1 января 2018 года. Когда мы прописывали этот закон, мы имели в виду некую оптимизацию здравоохранения на селе. И прописан он, конечно, главным образом имея в виду сельские больницы. Но видите, какие жизнь преподносит нам сюрпризы.