Если вы заболели, к врачам обращайтесь с деньгами

С августа средства массовой информации обсуждают очередные скандалы в сфере, подведомственной министерству здравоохранения и социального развития РФ. На федеральном уровне таковым стало отсутствие квот на оказание высокотехнологичной помощи (ВМП) гражданам. Пациентам, нуждающимся в ней, предлагается ждать выделения дополнительных квот (что займёт от трёх до шести месяцев) либо оплачивать лечение самостоятельно.

Медицинские учреждения Саратовской области оказались в кризисном положении в результате того, что тарифы фонда обязательного медицинского страхования не индексировались более трёх лет. Как признаются руководители лечебных учреждений, приходится экономить средства на питании и предлагать пациентам ложиться в стационар, принося с собой бинты, резиновые перчатки и лекарства. Кроме того, есть опасения, что реализация региональной программы модернизации здравоохранения находится под угрозой срыва.

Тяжелобольных пациентов лечат… как повелось на Руси

Квоты утверждаются минздравсоцразвитияРФ на год вперёд. Однако к началу августа текущего года в ряде регионов исчерпанными оказались до 90 процентов квот, то есть из выделенных 37,69 миллиарда рублей неизрасходованными остались всего 724 миллиона.

Минздравсоцразвития РФ проводит очередной гипнотический сеанс, уверяя, что ничего страшного в этом нет, процесс перераспределения квот в середине года является «нормальным явлением» и ведомство готовит проект приказа о выделении дополнительных квот. У пациентов же, нуждающихся в ВМП, чаще всего нет возможности ждать лечения несколько месяцев.

«Моему мужу 25 лет, – пишет на одном из интернет-сайтов Анна, – и у него аневризма аорты, срочно по жизненным показаниям нужна операция на открытом сердце. А мы ждём квоту уже 2 месяца, и в департаменте здравоохранения откровенно говорят: «Дай бог, чтобы в 4-м квартале вам что-то перепало»… Каждую минуту может случиться непоправимое, и кому до этого есть дело, кроме нашей семьи?»

Родители онкологически больных детей бьют тревогу, рассказывая о том, что нередко региональные министерства одобряют выдачу квоты, выдают лист ожидания и отправляют с этим документом на срочное лечение в столицу. Но в столичных клиниках маленьких пациентов не принимают в связи с тем, что на счёт лечебного учреждения деньги не поступили.

Газета «Коммерсантъ» приводит шокирующий комментарий президента Общественного совета по защите прав пациентов Александра Саверского: «Государство само подталкивает людей к платной медицине. Мы уже спрашивали чиновников, что делать, если в больницу экстренно доставят не попадающего под квоты ребёнка. Ответ получен: пусть его родители не забудут с собой пакет с деньгами».

На ситуацию с нехваткой квот и их несвоевременным финансовым обеспечением спешно отреагировали и президент Медведев, и премьер Путин. Медведев потребовал от правительства в кратчайшие сроки навести порядок в сфере финансирования квот: «Выделенные квоты должны быть полностью обеспечены деньгами. Минфин, надеюсь, это слышит. Мы не можем давать обещания и не платить по ним».

Владимир Путин, комментируя ситуацию, заявил: «Детской очереди на операции быть не должно. Как повелось у нас на Руси, в первую очередь мы должны проявлять заботу о детях».

Однако заявления лидеров государства остаются всего лишь лозунгами, а деньги на операции собираются с помощью благотворительных фондов буквально всем миром. Собственно, как и повелось у нас на Руси.

В области осталось 13 процентов квот на высокотехнологичную помощь

В Саратовской области, как нам сообщили в областном министерстве здравоохранения, «медицинские документы всех пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, оформляются на заочную консультацию в установленном действующим законодательством порядке. И по мере корректировки плановых объёмов ВМП и назначения дат госпитализаций и консультаций федеральными центрами пациенты направляются на лечение. При наличии экстренных показаний пациенты также в установленном порядке направляются на лечение по согласованию с руководством федеральных центров».

За последние три года обеспеченность жителей Саратовской области высокотехнологичными видами медицинской помощи увеличилась более чем в три раза – с 90,7 случая на 100 тысяч населения в 2005 году до 309,7 в 2010 году. Аналогичный показатель по Приволжскому федеральному округу – 118,8 на 100 тысяч населения.

Высокотехнологичная медицинская помощь жителям Саратовской области оказывается по 39 профилям в 62 федеральных центрах. В структуре высокотехнологичных видов медицинской помощи преобладает «травматология-ортопедия» (24 процента), на втором месте «офтальмология» (23 процента), на третьем – «сердечно-сосудистая хирургия» (14,9 процента), на четвёртом – «онкология» (10,1 процента), на пятом – «нейрохирургия» (6,2 процента). На 2011 год минздравссоцразвития России выделил для жителей Саратовской области 5245 квот на ВМП. По состоянию на 9 сентября 4120 пациентов получили высокотехнологичную медицинскую помощь, в настоящее время на лечении находятся 452 пациента. Путём несложных подсчётов выясняем, что к началу сентября Саратовская область исчерпала примерно 87 процентов квот, оставшись накануне 4-го квартала с тринадцатью.

«В июне моему мужу в результате тяжёлой травмы глаза потребовалась срочная операция по замене хрусталика, – рассказала фотограф нашего издания Вера Салманова. – С такими травмами больных отправляют в Москву. Мы созвонились с клиникой Фёдорова, где мужу предложили лечь в стационар по квоте. Запрос на квоту в областной минздрав фёдоровская клиника сделала сама. Но выяснилось, что квоты закончились. Спасибо организации, в которой работал муж, оплатившей ему операцию в Москве. В противном случае он бы до сих пор стоял в очереди на лечение».

Впрочем, как объяснил нам информированный источник в системе здравоохранения, вины областного минздрава в том, что к сентябрю в области осталось 13 процентов квот, нет:

«Система выстроена таким образом, что все медицинские учреждения без исключения стараются выбрать квоты уже к концу ноября. В декабре, как правило, квот на ВМП не остаётся, потому что стационарам нужно получить деньги за оказанные услуги, отчитаться и закрыть год. Здесь простые законы арифметики (деление 100 процентов квот на 4 квартала) не действуют. Не стоит даже ожидать, что 25 процентов квот на ВМП придутся на 4-й квартал. Федеральная власть поставила граждан в такие условия, что в конце года им совершенно нереально получить высокотехнологичную помощь. Остаётся надеяться либо на чудо, либо на Деда Мороза».

8-я горбольница против территориального фонда страхования

Как подчёркивают некоторые эксперты, в последние пять лет на систему здравоохранения льётся денежный дождь. В 2006 году на национальный проект «Здоровье» было выделено 79 миллиардов рублей, в 2007 году – 131 миллиард, в следующие два года – почти 350 миллиардов. Дмитрий Медведев объявил, что в этом и следующем году на модернизацию здравоохранения из бюджета пойдёт 618 миллиардов. Причём эти деньги выделяются помимо текущего финансирования здравоохранения.

Другое дело, что они не всегда доходят до врачей и больниц, оседая в министерствах, ведомствах и страховых компаниях, а иногда оказываются странным образом включёнными в существующие тарифы фонда обязательного медицинского страхования, как случилось в Саратовской области. Об этом заявил главный врач «Городской клинической больницы № 8» Василий Максимов, который отказался признать факт, что в больницу поступают средства на модернизацию из территориальной составляющей на программу модернизации здравоохранения Саратовской области.

Да, деньги приходят, соглашается он, но приходят за медобслуживание. «Никакой строчки на модернизацию там нет, – пишет он в своём «Живом журнале». – И тут вдруг страховые компании указывают нам, что мы, кроме средств за медуслуги, получили деньги и на модернизацию, и требуют отчитаться за них».

Мы попробовали разобраться, поступают ли средства в медицинские учреждения на реализацию региональной программы «Модернизация здравоохранения». Согласно постановлению правительства РФ, региональные программы модернизации реализуются на условиях софинансирования за счёт средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования,Территориального фонда обязательного медицинского страхования, консолидированного бюджета области. Одно из условий выделения средств – это наличие в областном бюджете предусмотренных ассигнований на финансовое обеспечение как региональной программы модернизации, так и самой сферы здравоохранения. Причём областное здравоохранение должно финансироваться в объёме не меньшем, чем оно финансировалось в 2010-м году.

В апреле этого года было подписано генеральное тарифное соглашение между правительством Саратовской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми компаниями и Саратовской областной организацией профсоюза работников здравоохранения об установлении тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования. Эти тарифы остаются неизменными с 2008 года. Средства, выделяемые на программы модернизации, подробно прописаны в другом документе – постановлении правительства области № 213, подписанном губернатором Ипатовым.

В рамках программы модернизации Саратовская область в течение 2011–2012 года должна получить 10,4 миллиарда рублей. 6,4 миллиона рублей – средства федерального фонда, оставшиеся – территориального фонда и консолидированного бюджета области.Направления, которые попадают под программу модернизации, условно можно разделить на три группы: капитальный ремонт, приобретение оборудования и информатизация, внедрение стандартов. Две первые группы финансируются в основном из федерального фонда. И эти деньги в медицинские учреждения поступают. На внедрение стандартов (а это именно та часть, от которой непосредственно зависит заработная плата медицинского персонала) средства выделяются из федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования. Причём большая часть расходов приходится именно на территориальный фонд.

Как рассказал «Газете недели» Василий Максимов, территориальная составляющая фонда ОМС по программе модернизации в этом году в медицинские учреждения не поступала:

«В общей сложности на счёт нашей больницы на внедрение стандартов должно поступить примерно 29 миллионов из федерального фонда и 53 из территориального. Из федерального мы уже получили 13 миллионов (6,5 истратили на заработную плату), а из территориального не получили ничего. Причём министр здравоохранения и руководитель территориального фонда требуют, чтобы мы отчитались за средства, выделенные из территориального фонда на модернизацию. Но мы этих денег не видели и отчитываться за них категорически отказываемся.

Из федерального фонда средства, предназначенные на модернизацию, поступают на отдельный счёт, и в назначении платежа так и написано – «по программе модернизации на внедрение стандартов». Территориальный фонд перечисляет нам средства за оказание медицинских услуг по системе обязательного медицинского страхования согласно установленным тарифам. Мне объясняют, что средства на модернизацию заложены в тарифы, но тарифы не менялись три года. Поэтому я спрашиваю: вы что, уменьшили размер тарифов? Внятного ответа получить так и не удалось.

Понимаете, что происходит? Средства на модернизацию должны были быть заложены в бюджете территориального фонда, но этого не произошло. На бумагах область софинансирует программу, а на деле – нет. Получается, что министерство здравоохранения области обманывает федеральный центр, отчитываясь за реализацию программы».

За счёт чего проводится модернизация?

В ответе на запрос «Газеты недели» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области согласился с тем, что финансирование региональной программы модернизации здравоохранения в части внедрения стандартов оказания медицинской помощи предусмотрено за счёт средств бюджетов федерального фонда и территориального ОМС.

Сославшись на соглашение между правительством области, минздравсоцразвития РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении программы модернизации здравоохранения Саратовской области, первый заместитель директора Сергей Заречнев отметил, что «средства на внедрение стандартов медицинской помощи направляются в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования». А также уточнил, что за услуги, оказанные «Городской клинической больницей № 8» в части внедрения стандартов в рамках региональной программы модернизации территориальный фонд направил почти 33 миллиона 680 тысяч рублей, что составляет более 60 процентов годового лимита, предусмотренного для данного медицинского учреждения.

Правда, господин Заречнев так и не объяснил, дополнительные ли средства перечисляет территориальный фонд на программу модернизации. Если дополнительные, то стоимость за каждый законченный случай лечения вроде бы должна возрасти. Условно говоря, лечение пневмонии должно стоить не 10 тысяч рублей, а, например, 13 или 15. Но тарифы на медицинские услуги остались прежними. Значит, либо действительно средства на модернизацию были включены в основные тарифы (а сами тарифы урезаны), либо средства на региональную программу модернизации не перечисляются. В обоих случаях не выполняются обязательные условия финансирования программы «Модернизация здравоохранения». К сожалению, внятного ответа из Территориального фонда ОМС мы так и не получили.

Лечение взаймы

Тот же Василий Максимов заявил, что область может вообще лишиться возможности лечить больных, так как министерство здравоохранения четвёртый год отказывается от индексации тарифов фонда обязательного медицинского страхования.

У главврача наименования статей расходов отлетают, как от зубов: «Заработная плата, медицинские препараты, налоговые отчисления, питание, мягкий инвентарь…» Причём, как уверяет Максимов, 90–92 процента всех поступивших средств уходят на заработную плату, а в некоторых районных больницах средства, которые зарабатывает медицинское учреждение, не покрывают даже и зарплату.

На вопрос, как же они живут, Максимов отвечает коротко: «Залезают в долги. Берут в долг лекарственные препараты, продукты питания, не платят налоги. Вы зайдите на сайт госзакупок. Многие медицинские учреждения обещают оплатить заказ не раньше конца декабря 2011 года». К концу года, если ситуация не изменится, областное здравоохранение может ожидать крах, прогнозирует главный врач. А может, и раньше.

Василий Максимов перечисляет: в этом году произошло увеличение налогов на 8 процентов, на 6,5 процентов были повышены оклады врачей, работодателей обязали оплачивать первые три дня больничных своим сотрудникам, повысились цены на лекарства, продукты питания, а тарифы на оказание медицинских услуг четвёртый год заморожены. «Если в октябре зарплаты врачам повысят ещё на 6 процентов, больницы не доживут до конца года. Кстати, в Пензе увеличение тарифов происходит несколько раз в год».

Мёртвые души спасают медицину от краха

Бывший главный врач одной из муниципальных поликлиник, который попросил его не называть, также соглашается, что ситуация с не индексированными три с половиной года тарифами ужасна. Перечисляя увеличение затрат по тем же статьям, что называл и Максимов, он признаётся, что поликлиники и стационары выживают за счёт приписок.

Приходит, например, в поликлинику пациент. Его принимает терапевт, назначает повторный приём через 7 дней, а в течение этого периода записывает в карточку ещё два посещения. Таким образом, медицинское учреждение дополнительно зарабатывает около двухсот рублей. Часть этой суммы идёт на зарплату врача. Таких приписок может быть сколько угодно.

В стационарах ситуация похожая. Отлежал, например, больной в урологическом отделении. Фонд страхования выплатил за его лечение деньги. Данные пациента остались в больнице. Через некоторое время его вполне можно фиктивно госпитализировать в другое отделение и получить за несуществующее лечение деньги.

Случаются и так называемые перекрёсты. Это когда системой приписок одновременно воспользовались два разных стационара (или стационар и поликлиника), «пролечив» в один и тот же период одного и того же пациента.

Случается, что в разряд пациентов попадают и уже умершие люди (данные-то на них хранятся). Если фонд страхования зафиксировал подобные нарушения, на медучреждения накладываются штрафы. В последнее время идёт процесс ужесточения штрафов.

Территориальный фонд ОМС в результате проводимой экспертизы выявляет нарушения, связанные с представлением на оплату документов за фактически не оказанные услуги либо за услуги, не подтверждённые первичной медицинской документацией, практически во всех медицинских организациях. Например, за 7 месяцев 2011 года в МУЗ «Балашовская ЦРБ» было выявлено 6206 случаев нарушений, в МУЗ «Городская поликлиника № 3» КЗА города Саратова – 4414 случая, в МУЗ «Хвалынская ЦРБ» – 1929 случаев, в МУЗ «Ровенская ЦРБ» – 1420 случаев, в МУЗ «Городская поликлиника № 17» КЗА города Саратова – 801 случай.

«Самая большая беда здравоохранения в нашей области – крайне низкие тарифы, – настаивает экс-главный врач. – Если бы их повысили хотя бы в два раза, не было бы необходимости заниматься приписками. А так большая часть всех заработанных денег идёт на зарплату персонала. Закупать лекарственные препараты, содержать учреждения уже не на что. Вторая проблема – неграмотное вмешательство городских властей в управление медицинскими учреждениями. Например, сейчас в поликлиниках начали бороться с очередями. Зачем? Раньше больной был уверен, что, придя в поликлинику, он в любом случае дождётся приёма к врачу. Сейчас к специалистам записывают на месяц-полтора вперёд. Или на сдачу анализов. Кому нужен анализ крови через полтора месяца? Я знаю поликлиники, откуда после вмешательства городских властей начали увольняться врачи. В некоторых из них сейчас работают всего по два-три терапевта. Они физически не в состоянии принять всех больных. У них такая нагрузка, что они даже приписками заниматься не могут».

Миллионы на счетах медучреждений

Проблемой «замороженных» тарифов озаботился и глава города Олег Грищенко, обратившись к губернатору области и руководителю территориального ФОМС: «Сохранение тарифов по оплате медицинским организациям за фактически оказанные медицинские услуги на прежнем уровне не могло не привести к увеличению доли расходов лечебных учреждений на заработную плату в структуре расходов средств обязательного медицинского страхования, – написал он в своём обращении. – Доля расходов на заработную плату по стационарам города составляет до 77,2 процента, по поликлиникам – до 93».

В ответе нашей редакции Территориальный ФОМС подчеркнул, что в течение 2008 года тарифы на медицинскую помощь повышались четыре раза: «В целом на оплату стационарной медицинской помощи на 25,3 процента, на амбулаторно-поликлиническую и медицинскую помощь в дневных стационарах всех типов на 43, что значительно улучшило финансирование медицинских организаций за счёт средств ОМС, о чём свидетельствуют остатки денежных средств ОМС на счетах медицинских организаций». Далее территориальный фонд приводит данные, что остатки на счету той же 8-й горбольницы на конец 2008 года составили 3,5 миллиона рублей, 2009 года – 7 миллионов, 2010-го –16,6 миллиона рублей.

«Естественно, – объяснил «Газете недели» заместитель главного врача по экономике «Городской клинической больницы № 8» Алексей Трошин, – если средства поступают 28 декабря, то они переходят на следующий год. И в январе мы проводим окончательные расчёты и с поставщиками, и по заработным платам. То есть это отнюдь не излишние средства».

Что же касается увеличения тарифов, пока об этом речь не идёт. Однако, как сообщает Территориальный ФОМС, до конца 2011 года в медицинские организации области дополнительно поступит 471,3 миллиона рублей на внедрение стандартов и повышение доступности амбулаторной стоимости. Будут ли эти средства действительно дополнительными или войдут в основной тариф, пока остаётся лишь гадать.