Мария Ардатская: Уважайте свои микробы
Нет болезни под названием «дисбактериоз». Более того, «позором клинической мысли» называет такой диагноз главный гастроэнтеролог страны Владимир Ивашкин. Но триллионы микробов в нас все-таки живут. И чем быстрее каждый человек начнет уважать своих, да что там уважать, полюбит просто, тем будет лучше. Вот какой вывод напрашивается после презентационного выступления доктора медицинских наук, профессора учебно-научного медицинского центра управления делами президента РФ Марии Ардатской. В минувший четверг она открывала своим докладом выездную сессию школы гастроэнтерологии в Саратове.
В тот же день мы успели поговорить с Марией Дмитриевной о новых взглядах российских медиков на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) человека. Микробное царство в нашем организме очень индивидуально, насчитывает десятки тысяч разновидностей, да и весит больше килограмма у взрослого человека. Основная часть микробиоты живет и здравствует в толстой кишке. Рисунок этого домика для наших друзей микробов на разрезе был похож на удивительный тоннель, где кипит жизнь, про которую обычный человек вообще ничего не знает, да и врачи пока поняли немного.
После беседы с Марией Дмитриевной хожу под впечатлением, пораженная простой мыслью: если человек – хозяин микробного сообщества, то значит, он навсегда в ответе за тех, кого приручил?
– Мария Дмитриевна, я в шоке. Всегда считала, что дисбактериоз – это неполадки в животе – урчание, например. Но оказалось, что заеды в уголках губ – это тоже дисбактериоз, шелушение кожи – он же. По каким еще признакам человек может заподозрить у себя дисбактериоз?
– Очень сложный вопрос. Потому что дисбактериоз не является заболеванием. Например, заеды могут говорить о нарушении витаминного обмена, который может быть следствием какой-то патологии. И чтобы приблизиться к пониманию проблемы дисбактериоза, давайте сначала дадим ему определение. Это клинико-лабораторный синдром, который заключается в изменении количественного и качественного состава микрофлоры кишечника с возможным последующим развитием различных расстройств. Но это вторичное состояние по отношению к патологии. Это определение принято в современной медицине. И оно отражено в стандарте 2003 года.
– То есть дисбактериоз не надо лечить?
– Флоры в нас огромное количество. Ее на два порядка больше, чем клеток нашего с вами организма.
– Я вчера вычитала, что 100 триллионов.
– 10 в 15-й степени. А наших клеток всего 10 в 13-й. И нарушение флоры – это сигнал для человека обратить внимание на состояние своего организма. Нестрашные симптомы могут быть проявлениями тяжелого заболевания. Приведу пример: у человека неблагополучие с желчевыводящими путями, неправильно оттекает желчь. Дефицит желчи, естественно, приводит к нарушению состава и количества микроорганизмов, которые участвуют во вторичном обмене этой желчи. Микроорганизмы – это живые существа. Они вырабатывают метаболиты (продукты жизнедеятельности), в том числе и газы. Среди продуктов их жизнедеятельности есть очень много самого полезного для нас. Микробы вырабатывают витамины – и группы Б, и витамин К, который крайне необходим для баланса кальция.
– А почему врачи первым делом начинают убивать микробы, особенно в гинекологии?
– Вы путаете разные вещи. Микроорганизмы, которые заселяют нас, сформировали с нами уже настолько теснейшую взаимосвязь, что мы без них не можем. И эта наша несостоятельность была доказана на безмикробных мышах. Представляете, были выращены стерильные мышки, и у них обнаружилось недоразвитие сердечно-сосудистой системы, совершенно слабейший иммунитет. И они гибли, соприкасаясь с чужеродным агентом. Наша флора – это огромный барьер, защищающий нас от проникновения чужеродных микробов, агентов, вирусов, которые могут нас просто изничтожить.
А еще у флоры есть функции по энергообеспечению эпителия. Основной биологический потенциал флоры заключен в толстой кишке – здесь прописано до 60 процентов микробного сообщества хозяина. Если посмотреть на толстую кишку, она как ТЭН. И микробы, которые там живут, вырабатывают энергию и много полезных метаболитов. Они занимаются влиянием на внутреннюю выстилку кишки, препятствуя образованию раков, они участвуют в липидном обмене и в рециркуляции белков, в углеводном обмене и в жировом. Микрофлора занимается и болезнью века – метаболическим синдромом – ожирением.
– При избытке или недостатке микробов в организме человека возникает ожирение?
– Вы пытаетесь всё свести к черному и белому. А мы живем в цветовой гамме. Так как флоры много, она еще и хранилище генов. Флора, заселяющая нас, настолько тесно с нами сотрудничает и находится так близко к нашим клеткам, что происходит феномен молекулярной мимикрии. То есть мы имеем гены, свойственные нашим микроорганизмам, а эти организмы имеют наши гены.
– Какая-то вселенная.
– Ну конечно. Сейчас вся зарубежная наука занимается метагеномом. Но пока нам известна только маленькая часть того, что происходит в этом сообществе. Не надо заблуждаться, насмотревшись рекламы, где белые и красные существа танцуют и пожирают друг друга, – это слишком простой рассказ про сложные процессы.
– И не надо бежать за линексом?
– У человека длительная диарея. Не дай бог кровавый понос. Ему ставят диагноз «дисбактериоз». Есть там нарушения микрофлоры? Конечно, да. Но подчас за этими проявлениями стоят воспаления кишечника, прячется такое грозное заболевание, как язвенный колит. Нельзя ставить диагноз «дисбактериоз», не понимая, какая патология привела к нему. Потому что если больные долгое время будут пытаться избавиться от дисбактериоза, мы получим пациента на запущенных стадиях болезни. Сюда же можно отнести и раковые заболевания. Ну что такое запор, ну у кого его нет? А запор может быть первым симптомом рака толстой кишки. Поэтому если мы говорим о взрослом человеке, то мы должны говорить о вторичности дисбактериоза. А если мы говорим о младенцах до годика, то помним о стерильных мышах. Дети, конечно, не мыши, они уже после прохода по родовым путям заглотили что-то, чтобы их флора начала работать.
– А что делать с детьми, рожденными через кесарево сечение?
– Сразу прикладывать их к груди, чтобы они с молоком матери получили то, что им нужно. Хотя чуть-чуть в дефиците они все равно будут.
У нас есть две группы препаратов, которые мы применяем для коррекции микробиоционоза (состава сообщества) кишечника. Это пробиотики – препараты, которые содержат либо живые микроорганизмы, либо продукты жизнедеятельности этих микроорганизмов, которые после введения могут оказывать благоприятное воздействие на человеческий организм через микрофлору. Наиболее используемая группа пробиотиков – это линекс и иже с ним. Хотя линекс – это зарубежная разработка. Есть прекрасные пробиотики, ничуть не хуже, которые выпускаются нашей промышленностью. Нормоспектрум, например. Пробиотики при этом могут быть монокомпонентными – содержать только бифидобактерии или другую группу представителей микроорганизмов. Или они могут быть поликомпонентными (содержать бифидо, лакто, стрептококки – целый огромный спектр одновременно).
– То есть когда врач говорит, что нужно пропить микробы, обещая заселение организма всякой пользой, мы покупаем именно пробиотики?
– Когда мы используем пробиотики, содержащие живые организмы, мы не должны надеяться на их приживление. Они не могут заменить нашу флору. От них мы ждем в большей степени стимуляции иммунного ответа, повышения иммунитета. Мы не можем одной бактерией восстановить царство наших бактерий. Мы должны всегда помнить о том, что нужно беречь нашу родную микрофлору. И восстанавливать активность и численность собственных микроорганизмов. И здесь нам нужна группа пребиотиков, которая содержит вещества немикробного происхождения и оказывает благотворное действие путем стимуляции нашей собственной микрофлоры. Это пищевые волокна.
– Это кормежка!
– Правильно. Идем дальше. Есть препараты, которые содержат вещества – продукты жизнедеятельности микроорганизмов. Это тоже пробиотики, но метаболитные. И именно они стоят сейчас на первом месте в плане использования. Это препараты уже инновационные.
– И сколько лет этим инновациям?
– Если мы говорим о метаболитах типа закофалька (он содержит масляную кислоту), то не более пяти. Бактистатин содержит культуральную жидкость, которая оказывает санирующее действие и способна дать небольшую ферментативную активность, он вошел к клиническую практику в 2005–2006 годах. Но самое главное в этих препаратах то, что это не чистые метаболитные пробиотики. Они обязательно несут в себе еще один компонент. Если говорить о закофальке, то кроме масляной кислоты там есть пищевое волокно инулин, если говорить о бактистатине, то кроме метаболитов там еще содержится природный сорбент, и значит, у комплекса появляется еще и детоксицирующая функция. Но в бакститатине еще есть и пребиотическая составляющая, которая является естественным стимулятором собственной флоры.
– Сколько надо их принять, чтоб уж нигде ничего не бурчало? Я пытаюсь от вас добиться таких ответов, чтобы люди, прочитав их...
– Начали заниматься самолечением? Я категорически против этого. У нас врачи ставят часто неграмотный диагноз, а мы сейчас отправим массы людей заниматься самолечением?
– Но что человек может использовать не во вред себе сам? Мы ж уже с вами нарассказывали людям, что должно повезти с врачом, который не поставит им диагноз «дисбактериоз» на приеме. Но это у вас в Москве хорошие клиники, хорошие специалисты, а нашим людям в Петровском и Александрово-Гайском районах как себя лечить? У нас в саратовских клиниках после операции приписывают вонючий порошок в скляночке, который разводится водой.
– Ну, вонючий – это не значит, что плохой. Хотя мне кажется, что подгонять пробиотики под нарастающий потенциал антибиотиков – тупиковая ветвь разработок. Гонка вооружений будет – не одно, так другое. Лучше переходить на метаболитные препараты.
– Но каждый человек четко усвоил, что после приема антибиотиков или одновременно с ними нужно пропить нистатин.
– Это противогрибковый препарат, и это прошлый век уже. Уж лучше пимафуцин тогда покупать, потому что нистатин действует там, куда он упал. Но если мы заговорили о грибах, то скажу, что даже бактериологический анализ, где они 10 в 4-й степени, – не показатель к применению противогрибковых препаратов. Если мы предполагаем грибковую инвазию, тогда да. Но если грибы просто высеялись, то это может быть просто транзитная флора. И кстати, не все антибиотики приводят к грибкам. В большей степени антибиотики приносят урон нашей собственной флоре, где, кроме грибов, много других сообществ.
У нас всё было построено на убийствах. Это ужас! Потому что чрезмерное увлечение бактериологическими препаратами привело к тому, что у нас рождаются резистентные штаммы. Мы лечим пневмонию, не выделив микроорганизм (там 45 процентов микроорганизмов не типируются!). Но мы наращиваем силу антибиотика, чтобы уж кого-то, но добить. Только флора – умное сообщество. Микроорганизмы уходят от антибиотика. Они найдут себе в любом случае лазейку для выживания. Мы добились с хеликобактер пилори, что к метранидозолу уже резистентность, к кларитромицину – огромный процент резистентности. Но если антибактериальные препараты наращивают свою мощность, значит наше дело каким-то образом защищать флору. Вот мы сейчас учим врачей назначать препараты-метаболиты с антибиотиками с первого дня терапии. Там хотя бы не будет формироваться пагубных вещей.
– А какие-то анализы могут помочь врачу, когда он вслепую, получается, должен учитывать наши сто триллионов микробов?
– Если говорить о микрофлоре, то видовой состав – 30 тысяч, а штаммов 70 тысяч. Межиндивидуальные различия микробных сообществ могут колебаться до 2200 раз. По отраслевому стандарту 2003 года мы должны типировать эту якобы болезнь только одним методом. Мало того что дисбактериоз идет диагнозом, так еще врач должен ориентироваться на 14 показателей, которые выдает бактериология. И первое, что хочет врач, увидев результат этого анализа, – полистать справочник и найти антибиотик, который действует именно на выделенного микроорганизма. Но этот анализ совершенно не отражает флору, которая живет в кишке. В просвет кишки выходит только пять процентов, а 95 остается за кадром. А этот стандарт 2003 года, как шоры для лошади уже для врачей, тормозит их мысль. Дисбактериоз у человека с панкреатитом (поражение поджелудочной железы, когда она не вырабатывает ферменты) ведет к недоперевариванию пищи – это же субстрат для флоры. Она будет радостно его пожирать, активизироваться. И вот по протоколу мы должны корректировать флору, оставляя за рамками лечения патологию поджелудочной железы. Но это нонсенс. Мы должны в первую очередь назначить препараты с высоким содержанием липазы, протеазы, чтобы флора пришла в себя частично сама. Вот поэтому Владимир Трофимович назвал дисбактериоз позором клинической мысли.
– Понятно. Ошибка на ошибке едет и ошибкой погоняет с ведома минздрава РФ. Можете подсказать, на каком анализе должен настаивать сам пациент, неравнодушный к своему здоровью?
– Сейчас начала развиваться метаболитная диагностика. Когда по продуктам жизнедеятельности можно определить то сообщество, которое нас заселяет. Без фамилий-имен-отчеств, но мы увидим соотношение и патологию, которая привела к его нарушению. В ваших саратовских лабораториях это делают. Называется метод «биохимическое исследование кала».
– Мы сильно отстаем в своих исследованиях от Запада?
– Понимание значимости флоры, ее воздействия на организм – это вообще наша, русская, школа, начиная с Ильи Ильича Мечникова. Именно мы сделали неоценимый вклад в понимание этого вопроса. Понимание метаболитной микрофлоры и того, чем мы уже давно занимались, было озвучено только два года назад на европейской гастронеделе в Стокгольме. Я ведь недаром привела в пример инновационные технологии наших комплексных препаратов. Им нет аналогов в зарубежной практике. Оттуда к нам идут пробиотики на основе живых организмов. Но если между людьми могут быть различия, то представляете, как различаются наши микросреды?