«Мы заложники этой гнилой системы». Врачи объясняют, почему уходят из медицины
Всё началось в декабре. Так бывает, что какая-то одна тема вдруг хватает тебя за хвост, и из информационного потока ты выхватываешь события, которые с этой темой связаны. Сначала мне в личку написал знакомый врач – мы обсудили с ним трудности работы в госмедицине в Саратове: необходимость работать в двух-трех местах одновременно, постоянный прессинг со стороны пациентов и проверяющих, огромная ответственность и угроза заработать уголовное дело за выполнение своих профессиональных обязанностей. Условия работы, которые молодые врачи считают экстремальными, невыносимыми и относительно бесперспективными.
Тогда же в декабре ВВС рассказал историю уголовного дела против акушера-гинеколога за смерть недоношенного младенца. Это про условия, в которые система поставила врачей – когда они понимают, что плод возрастом 24 недели в условиях районной больницы спасти нереально, но и портить статистику младенческой смертностью нельзя. Накажут. Снова всплыло дело волгоградского врача и смерть пациентки от анафилактического шока. Вишенкой на торте вокруг этих событий стало обсуждение подарков медработникам и учителям. Депутаты раздумывали, не принять ли закон, ограничивающий подарки врачам ручкой, блокнотом и цветами. Пока на медфорумах шутили про икебаны из купюр, я искала врачей, готовых поделиться своими соображениями – почему они хотят уйти или уже ушли из государственной медицины.
Анонимно. Хирург, основная работа в государственной больнице, стационар.
Чтобы содержать семью, мне приходится работать в четырех местах одновременно
Народ бежит из практической медицины. Уходят молодые перспективные ребята, хорошие врачи. Уходят в смежные специальности: в медпреды, кто-то начинает заниматься массажем и остеопатией. Вздыхают с облегчением: ночуют дома, зарабатывают в три-четыре раза больше, чем в госмедицине, а ответственности намного меньше.
Мне, чтобы жить на нижней границе среднего уровня жизни и содержать семью, приходится работать в четырех местах одновременно – в двух стационарах, городской поликлинике, плюс в частной клинике вести прием. На основном месте работы зарплата «чистыми» составляет 25-28 тысяч рублей. Это уже неплохо, но для семейного человека все равно мало. Тем более что тарифы и цены, в отличие от зарплаты, растут постоянно и довольно быстро. Процентов 90 докторов в Саратове работают на двух-трех работах. Потому что иначе никак.
Я ухожу на работу сразу на 1,5 суток, не меньше – сначала суточное дежурство в стационаре, потом прием в поликлинике, например. И так через день. Особенно тяжело бывает дежурить через сутки – отсыпаться не успеваешь. А ведь хочется, чтобы тебя дети твои дома узнавали, хочется жене помочь – она с двумя сразу тоже падает от усталости. Отпуск? В одном месте у тебя отпуск, а на остальных работах ты занят. В декабре у меня получилось уйти в отпуск на трех работах из четырех. Но одна осталась. Свободного времени больше, но это все равно не отдых.
Разница в зарплате у начинающих докторов и у тех, кто отработал по специальности 30 и больше лет, в 5-10 тысяч рублей. Но такого быть не должно. Для молодых специалистов должна быть какая-то понятная перспектива – если ты развиваешься как профессионал, если ты отдаешь делу всего себя, то через тридцать лет ты должен получать какую-то соизмеримую с опытом сумму, она должна быть больше в 3-3,5 раза, чем ставка начинающего специалиста. Иначе в чем смысл? Ты отдаешь любимому делу годы жизни, но и в 50 лет вынужден пахать на трех работах, чтобы обеспечивать семью.
Я шел в медицину с желанием помогать людям – я с детства хотел стать врачом. Мне все говорят – чего ты хочешь? Ты знал, куда ты шел. Да, я знал. Но я надеялся, что все-таки на медицину обратят внимание.
Мы находимся под постоянным прессингом со стороны пациентов, с одной стороны. С другой – под прессингом проверяющих органов.
Пациенты любят кидать в нас камни – «вы давали клятву Гиппократа». Люди этого старика крутят, как хотят, он у себя в могиле уже сто тысяч раз перевернулся. Но никто почему-то не знает, как звучит оригинал клятвы. Я нашел: помимо первоочередных вещей – не навреди, сохраняй тайну – там сказано, что врач должен ходить в лучших одеждах и есть лучшую еду. И там сказано: не лечи больного бесплатно. Иначе он начинает халатно относиться к своему здоровью.
Со стороны проверяющих и правоохранительных органов прессинг просто сумасшедший. Откройте судебные дела по врачам – врачебные ошибки квалифицируют как умышленные убийства. И я понимаю, что я приложил все усилия, чтобы спасти пациента, но он умер. Так бывает. Но я реально могу за это сесть. Или вспомните совершенно абсурдное дело Елены Мисюриной? Там пациент умер через несколько суток после забора биоптата. Если бы она ему, как писали в заключении о смерти, во время забора шибанула бы подвздошную артерию, то это две минуты и до свидания.
И бог с ней, с репутацией. С этим уголовным делом следственные органы украли у человека десять лет жизни.
И молодежь, глядя на подобную показательную кару, на полную бесперспективность в плане зарплаты, на невозможность профессионального роста, потому что из-за работы ты не успеваешь учиться, задумываются – а зачем мне всё это надо? Признаться, я тоже в последнее время часто об этом думаю.
Я люблю свою профессию. Я люблю работать с пациентами. Первая благодарность от пациента для меня – это если он выздоровел. Улыбка, обычное «спасибо». Когда на улице узнают – говорят, доктор, спасибо, – мне уже лучше. Но я и семью свою люблю.
Ольга Чувашкина, педиатр, рентгенолог. Из медицины ушла. Сейчас консультирующий врач в страховой компании.
Врач – низшее звено в этой пищевой цепи
Работать на трех работах могут себе позволить только мужики. А когда у тебя семья и дети, то сильно не наработаешься. Это тяжело. Деньги, конечно, имеют значение. Но они не главное. Есть масса мелочей в работе, которые хуже, чем невысокая зарплата.
Знаешь, кто главные враги врачей в стационарах? Эпидемиологи. Вот, например, мои коллеги мне пишут про одну из саратовских больниц: «Наша эпидемиолог написала приказ о запрете внутрибольничной инфекции. Но, твою мать, инфекция-то уже есть! Естественно, эпидемиолог бежит с претензией. А я ей – так вы от меня чего хотите? Вы же инфекцию со своим приказом не ознакомили».
Или вот еще – это уже из Москвы: «В прошлом году наш заведующий по эпидемиологии ходил по отделениям и измерял длину ногтей. Сдавали экзамен по мытью рук (теоретическая и практическая часть). Говорит, мы руки плохо моем, поэтому в Москве эпидемия гриппа».
Или вот тоже Москва: «Запретили кусковое мыло. А дозаторов для жидкого не закупили – денег нет. Обязали нас из дома принести дозаторы (у кого от чего есть). Теперь у нас стоит «шампунь для окрашенных волос goldwell».
Вот по таким причинам врачей и штрафуют бесконечно. А причину найти – делать нечего.
Мой муж – он хирург – как-то тоже задумался о том, что надо бы уйти, теоретически. Потому что семью содержать надо. Но куда пойдешь, если ты ничего больше делать не умеешь, только лечить?
Я из медицины ушла не из-за денег. Просто не выдержала. Потому что в этой пищевой цепи рядовой врач – низшее звено. И тебя съедят или родители, или начальство, или проверки. Или все вместе.
Страховой не важно, как хорошо ты лечишь. Важно, чтобы у тебя в бумагах было красиво и по стандарту. Главному врачу не важно, когда ты повышаешь квалификацию. Ему важно, чтобы не было жалоб. Родителям не важно, что ты один дежурный врач на четыре отделения и в тот момент, когда их с ребенком привезли на «скорой», ты в другом корпусе через дорогу спасаешь задыхающегося малыша. Нужно, чтобы ты был прямо здесь и сейчас, иначе истерики, крики и жалобы.
Дети никогда не напрягают. Напрягают родители. Совершенно разный можно наблюдать спектр мамаш – от истеричек до пофигисток. Однажды ко мне на рентген бабушка привела внучку. И с порога устроила скандал – вы врачи-убийцы! Вы ребенка облучать будете, устроите ему Чернобыль. На мой вопрос – а зачем вы тогда к нам пришли, она схватила с моего стола журнал рентгеновских нагрузок и убежала с ним. Кто был виноват в этой ситуации? Конечно, заставили писать объяснительную – почему вы эту бабку пустили, что вы ей не так сказали, чем вы ее спровоцировали?
Когда я ушла из педиатров в рентгенологию, клюнула на замануху, что узким специалистам проще и можно вздохнуть. Вздохнула, ага. Я хотела на конференции ездить, на консультации на кафедру, а мне пришлось заниматься лицензированием, получать санэпидзаключения, бегать в Роспотребнадзор за любым разрешением, искать поставщика пленок для аппарата, годовые отчеты сдавать. И всей этой рутиной в тебе просто убивают врача.
Первое, за что я получила по башке, когда пришла работать педиатром в 5-ю инфекционку, – за дополнительные исследования. Ко мне ребенок поступил с пневмонией, у него была сопутствующая патология почек. Я, как бывший интерн факультетской педиатрии СГМУ, лечила ребенка как учили – со всеми дополнительными обследованиями. Оказалось, лечить надо было в рамках ОМС. И если ребенок поступил на «воздушно-капельную койку», то и лечи его в рамках «воздушно-капельной». Иначе страховая тебе этот случай не оплатит.
Уже в рентгенологии за мной был похожий «косяк»: ребенок поступил с пневмонией, а на снимке видно, что там кроме пневмонии ещё и с позвоночником беда. Я в заключении так и пишу, что вижу. И даю рекомендацию – куда обратиться. А мне за это – по башке. Раз ты это написала, придется других специалистов вызывать, а это лишние расходы, которые страховая не оплатит. Какой тебе вообще сколиоз в рамках «воздушно-капельной»? Если увидела сколиоз, скажи маме на словах.
Однажды был случай с туберкулёзом. Выявили его у женщины, 29 лет. Я ее вела в рентгенологию под белы рученьки. На вид – тубик классический. Делаем снимок, а там – святых выноси – диссеминированная форма туберкулеза, выпотной плеврит. Я так и пишу в заключении. Бегу к заму – говорю, ну всё, у нас в одном боксе с детьми открытая форма туберкулеза. Конечно, сразу шухер, проверки, штрафы. Наверное, если бы я состорожничала, не написала бы так в лоб, они бы все равно получили бы по башке. Но не так жестко.
Я не стремилась к тому, чтобы меня хвалило начальство. Я была морально готова к тому, чтобы посмотреть двести больных в день, ко всему была морально готова, но только не к бесконечному переписыванию бумажек, лихорадочному заполнению историй на коленке, так, чтобы ни одной ошибки, ни одной помарки, чтобы страховая не прицепилась. Думаешь, проверяющим из страховых компаний сладко? Нет, им тоже спускают план по штрафам, и попробуй его не выполни. И мы все – заложники этой гнилой системы.
Я бросила медицину. Но я вернусь. Я скучаю до слез.
Ирина Пичугина, кардиолог в частной клинике:
Если врач рисует пациенту результат анализа – сволочь ли он? Нет, не сволочь
Я ушла из государственной медицины в коммерческую и не могу сказать, что мне это легко далось. Случилось это, когда система ОМС только зарождалась и таких жестких рамок и правил – назначать только те лекарства, которые есть в списке, и никакие другие не назначать, – не было. Ушла потому, что уже тогда в государственной медицине никого не интересовало ничего, кроме красиво написанных бумажек.
В Москве есть ряд коммерческих клиник, где работают люди с именем и где один только прием у специалиста стоит четыре тысячи рублей, там есть внутренний этический кодекс. Если ты «разводишь» пациента, ты в этой клинике работать не будешь. И это четко прописано – что все назначения делаются только с позиций доказательной медицины, каждое назначение ты должен уметь обосновать. Бывает, что мы назначаем дополнительные обследования, которые не входят в протокол лечения. Но они должны быть четко обоснованы. Можно сказать, что отечественная страховая медицина строится по похожему принципу. Вот только стандарты лечения откуда взяты – мне непонятно. Их явно писали функционеры, от медицины бесконечно далекие. Во всяком случае, стандарты лечения в терапии никак не вписываются в мировые стандарты.
Например, если вы откроете рекомендации по лечению ОРВИ, то там будет перечислена куча препаратов с недоказанной эффективностью, например, какие-нибудь противовирусные. Единственное, что они делают – это вводят пациента в лишние траты и дают ему какие-то надежды, ничем не оправданные. Нам надо бы просвещать пациента, объяснять, что не надо заниматься ерундой, и если у вас ОРВИ, то вы пять дней лежите, много пьете, если заложен нос – капаете в нос, при необходимости принимаете обезболивающее или жаропонижающее. А у нас распишут двадцать препаратов, десять брызгалок в горло и семь таблеток от насморка. Зачем?
Часто спрашивают – где найти хорошего педиатра? Нигде. Читайте Бутрия, смотрите Комаровского, вот вам помощь. То, что сегодня творится в педиатрии, это просто кошмар. При любом вирусном заболевании назначаются антибиотики. Это я из личного опыта и опыта близких друзей вам рассказываю. Нужен больничный или справка в школу – вызываешь врача. И ни разу не было случая, чтобы не назначили какой-нибудь флемоксин, или еще хуже – азитромицин. И бороться с этим невозможно!
Во-первых, антибиотики не назначают для профилактики. Во-вторых, если осложнениям ОРВИ дано развиться, они разовьются всё равно – никакие «профилактически пропитые» антибиотики этого не остановят. И если они развились, то это не косяк врача. Если врач пневмонию прослушал на начальном этапе – это косяк, а если она развилась на шестой день заболевания, потому что ребенок маленький и он не может все это откашлять, он глотает и аспирирует содержимое, при чем тут врач? Но политика проверяющих органов такова, что проверяющие, увидев в карточке пневмонию, напишут: сатрапы, сволочи, вы не назначили пациенту антибиотики. И какой смысл бедному педиатру биться грудью о стену? Его все равно накажут.
Вообще смысл всех назначений поликлиники по любым поводам: лишь бы проверяющие не нашли косяк. На первом месте стоит не пациент, а то, насколько хорошо и красиво оформлены документы. От этого зависят штрафные санкции от ОМС. Не будет запятой в карточке – тебе выговор напишут, стимулирующих лишат.
Или что еще замечательно. Мой знакомый участковый врач. Она со мной делится впечатлениями. Например, в стандартах лечения написано, что у пациента с гипертонией вы должны взять кровь на холестерин. Она делает запись в карточке. Ее вызывает замполеч (заместитель главврача по лечебной части. – А.М.) и спрашивает:
– Зачем ты написала холестерин? Ты не знаешь, что у нас три месяца в лаборатории нет реактивов?
– Как же я не напишу, а если меня будет ОМС проверять?
– Ты молодец, вопрос правильный задаешь. Поэтому вот тебе бланк, рисуй анализ.
И они сами пишут эти анализы, потому что и не назначить не могут – их ОМС оштрафует, и назначить не могут – у них реактивов нет. А в карточке анализ должен быть.
Или тот же гликированный гемоглобин. Когда у моего пациента пограничные значения глюкозы крови: 6.1–6.5, я должна назначить ему анализ на гликированный гемоглобин, чтобы подтвердить или нет диагноз «сахарный диабет». У меня-то проблем нет – мой пациент идет и спокойно сдает его в нашей лаборатории за деньги. Но большинство пациентов идут в обычную поликлинику. А реактивов в лаборатории нет. Поэтому когда к врачу приходит результат анализа со значением глюкозы крови 6.5, врач идет в лабораторию и говорит: девочки, пишем 6. Сволочь ли этот доктор? Нет, не сволочь. Его поставили в такие рамки, в которых он ничего другого сделать не может. Потому что ей работать надо, детей кормить. А не получать штрафы, выговоры и минус премиальные.
К частникам не всякого пациента пошлёшь, жалобу напишут. Наверное, так и должно быть, пациент должен обращать внимание проверяющих на такие вещи. Проблема в том, что на жалобы у нас реагируют не так, как должны. В лабораторию не дозакупят реактивов. Накажут врача. Потому что в этой системе врач – априори стрелочник.
Врач не хочет воевать с пациентами, врач не хочет воевать с начальством. Но система его ставит в такие условия, в которых работать можно только вот так. Поэтому да, первый порыв – это уйти. Только уйти особо некуда.
Я одно время хотела уйти администратором в гостиницу. Но потом поняла, что мне это будет скучно.
В терапии есть такой момент, когда ты достигаешь определенного профессионального предела. Ты можешь быть прекрасным, замечательным и уникальным врачом, у тебя может быть бешеный рейтинг по сарафанному радио. Но на твоем материальном положении это никак не скажется – получать ты будешь столько же, сколько врач, который пишет всякую хрень. У меня есть знакомый – хороший врач, который добрался до своего «потолка» и потом ушел в главные врачи. И у него даже неплохо получалось. Но он был молодой, и его в результате подковерных интриг сняли с формулировкой «за несоответствие занимаемой должности». Сейчас он успешно занимается продуктовой коммерцией. Говорит, «иногда мне, конечно, снится, как я ставлю подключичку, но всё остальное я забыл как страшный сон. Больше не хочу».
