Рузанна Парсамян: За свою боль ты отвечаешь сам

Что делать, если болит? Нога, рука, голова, спина, живот, зуб? Нормально ли жить с болью или можно сделать свою жизнь более радостной, интересной, качественной, убрав боль? В России, где даже онкологические больные, которые в обязательном порядке должны получать грамотную противоболевую терапию, прибегают к самоубийствам, потому что не могут ее получить, этот вопрос стоит особенно остро. Но буквально неделю назад саратовские неврологи стали активно делиться на Фейсбуке знаниями, которые получили на VII Конгрессе «Manage Pain» («Управляй болью»), и стало понятно, что наша страна все-таки медленно, но верно движется в цивилизацию. О том, что такое боль, как она влияет на качество жизни, как правильно вести пациентов с болевым синдромом и что мешает правильно выстроить систему помощи таким больным, мы поговорили с директором «Клиники лечения головной боли» врачом неврологом-цефалгологом Рузанной Парсамян.

– Рузанна, насколько я понимаю, боль – это сигнал организма о том, что с ним что-то не в порядке?

– Да, это так. Но споры о том – добро боль или зло, ведутся до сих пор. Порой боль – это единственный симптом какого-либо заболевания. Так, острая зубная боль сообщает, что у вас что-то не в порядке с зубом, и дает вам возможность быстро устранить причину, например, кариес. Но проблема в том, что острую боль люди терпеть не готовы, а когда болит не сильно, то выяснять ее причину к врачу никто не бежит. Терпят.

– Это минус?

– Конечно. Представьте, человек длительное время страдает болью. Пусть боль умеренная, но ежедневная. Хронический болевой синдром, который длится более трех месяцев, приводит к потере работоспособности, снижению настроения, нарушениям памяти. Появляются тревога, страх. Длительно существующая боль приводит к развитию вторичной депрессии.

Миллионы людей в мире страдают хронической болью. Эта проблема актуальна не только для России, а в том числе и для европейских стран, для США, где проблемой боли занимаются на протяжении многих лет.

– Мне кажется, до недавнего времени проблема боли как самостоятельная проблема у нас в стране не рассматривалась. Врачи говорили пациентам, что в некоторых случаях просто надо потерпеть.

– Так было везде – это биомедицинский подход, который опирается на анатомию и физиологию человека и сопутствующие признаки заболеваний, такие как нарушение сна, депрессия; боль рассматривались как реакция на это самое заболевание. Но, тем не менее, центры по изучению и лечению боли за рубежом впервые появились почти век назад. В 80-х годах практикующие врачи и исследователи стали задумываться о том, что применение биомедицинских мер приводит лишь к облегчению боли, но стойкого эффекта не дает. И тогда стали разрабатывать единые рекомендации, во-первых, мультидисциплинарного, а во-вторых, биопсихосоциального подхода к лечению боли.

Мультидисциплинарный подход говорит нам о том, что причины, например, головной боли могут быть не только неврологическими. Яркую височную боль, похожую на мигренозную, могут давать проблемы с височнонижнечелюстным суставом. Значит, нужна консультация стоматолога. Если пациент одновременно страдает головной болью, болью в спине и суставах, мнения одного невролога тоже мало, поскольку мало вылечить только головную боль, чтобы улучшить качество жизни пациента. Необходимо смотреть на него с разных сторон.

Биопсихосоциальная модель говорит нам о том, что человека нельзя выдернуть из социума. Факторами, которые способствуют возникновению болевого синдрома, могут быть семья, работа, окружение.

– Например?

– Очень часто я вижу молодых мужчин, которых мучает головная боль напряжения. Они рано создали семью, у них дети, материальная ответственность, неполноценный сон, стрессорные факторы на работе или в семье. И они действительно страдают от боли, но что они слышат дома? «У тебя ничего не болит», «ты всё придумал», «нам нужны деньги», «ты просто не хочешь работать». Еще в семье может присутствовать скрытый конфликт – с женой ли, с мамой, с тещей. Всё это будет держать в напряжении – отсюда боль, стрессорная боль, которая становится хронической.

Для того чтобы понять причину болевого синдрома, необходимо заглянуть за кулисы болезни. Но это требует времени, и это сложно сделать за 12 минут, отведенные на прием у невролога.

– Получается, что любой врач, работающий с болью, должен быть хорошо знаком с психотерапией?

– От него этого не требуется. Но сориентироваться, куда направить пациента, он обязан.

– Ну да, попробуйте отправить нашего человека на психотерапию, чтобы вылечить больную голову или шею.

– У меня в практике был случай – молодой мужчина, который пришел с жалобами на головную боль в течение полугода. Он уже был у многих специалистов, его вели с диагнозом вегетососудистая дистония, где причина, как ему пояснили, «спазм сосудов», он пил ноотропы и сосудистые препараты, а улучшения не наступало. Стала расспрашивать: а что было до начала приступов? Оказалось – ДТП. Машина под его управлением улетела в кювет, всё закончилось хорошо, все живы и здоровы. Но его мама, которая изначально противилась этой поездке, стала давить на чувство вины. Сработал механизм, заложенный с детства – «не надо маму огорчать». Можно, конечно, продолжать лечить спазм сосудов. А можно начать работать с чувством вины, которое тоже выходит в тело болевым синдромом. Поверьте, если врач вам говорит, что нужна психотерапия, то это обоснованно.

– Я слышала, что в Европе не ставят диагноз вегетососудистая дистония и остеохондроз.

– Потому что нет таких диагнозов – есть анатомические особенности, которые почему-то преподносятся как заболевание.

– Это, конечно, всё очень интересно, но конгресс по управлению болью, наверное, стоит бешеных денег, и туда имеют возможность поехать только врачи частных клиник? А меня как пациента государственной системы здравоохранения интересует, чтобы врачи этой системы получали такие же знания.

– Нет, этот конгресс проходит абсолютно бесплатно. Является совместным образовательным проектом Российского общества по изучению боли, Российского общества по изучению головной боли, Европейской лиги борьбы с болью и Ассоциации междисциплинарной медицины. На конгрессе собираются неврологи, терапевты, хирурги и нейрохирурги, ревматологи, анестезиологи, травматологи, психиатры. Всё, что надо оплатить участнику, – это проезд до Москвы и проживание в столице. Обычно конгресс длится три дня. Но даже те, кто не может по каким-то причинам туда доехать, с материалами конгресса могут ознакомиться на сайте.

В этом году под эгидой Российского общества по изучению головной боли мы провели первую образовательную программу по ведению боли для врачей общей практики, для неврологов, для всех, кто интересуется этой проблемой – бесплатно. На занятия собрались порядка 70 саратовских врачей, были доктора из Пензы. Планируем проводить данное мероприятие ежегодно.

– А есть ли какие-то системные подвижки в организации лечения боли? Смотрите, фонд «Вера», который занимается организацией хосписной помощи, пропагандирует важную вещь – если человека нельзя вылечить, это еще не значит, что ему нельзя помочь. Но при этом доступ к наркотическим обезболивающим для онкобольных значительно затруднен. А в том же Израиле или Европе люди, принимающие такие обезболивающие, даже не лишаются права водить автомобиль.

– За последние десятилетия в области изучения боли многое изменилось. Разработаны и подробно описаны междисциплинарные программы, доказана их экономическая эффективность, но есть барьеры при их внедрении в лечебный процесс, и поэтому в России такие программы проходят очень медленно. В частности, некоторые страховые компании по-прежнему неохотно компенсируют расходы на всестороннее лечение, возможно, потому, что не очень хорошо понимают эти программы и их экономическую составляющую.

В реальности пациент готов лечиться и получать качественную помощь. Вопрос, из чьего кармана эта помощь будет оплачиваться. Программа ОМС покрывает только общий подход – например, консультация специалистов, пребывание в стационаре. А для чего у нас обычно пациенты ложатся в стационар? Чтобы «прокапаться». Четырнадцать дней в клинике, где койко-день стоит немалых денег, ради того, чтобы медсестра ставила внутривенные системы с сомнительными препаратами?! В развитых странах такого подхода уже нет. При этом система ОМС не покрывает или покрывает, но частично, ту физиотерапию, которая бывает необходима пациентам с болевым синдромом – это мануальная терапия, рефлексотерапия, функциональное восстановление с помощью упражнений. А страховые компании охотно оплачивают аппаратные техники света, тока и магнита, которые в мире уже никто не использует.

Конечно, в России на самом деле самая «халявная» медицина. И сетовать на жизнь нам, конечно, грешно. Мы как-то привыкли к тому, что медицина у нас бесплатная – вызов скорой, посещение поликлиники, госпитализация в стационар.

В Европе на сегодняшний день выстроена трехуровневая система оказания медицинской помощи пациентам с головной болью, где всё продумано на уровне алгоритма. Этот путь пытаются выстроить и в России, но выстроить четкий алгоритм пока сложно. Поэтому вот у него болит, а куда идти с болью, он не знает. В поликлинику? Но какую помощь он там получит за 12 минут приема? Есть специализированные центры боли, такие как наш. Но про него надо, во-первых, знать. А во-вторых, для получения помощи в таком центре необходимо самому оплачивать медицинские расходы, расходы, которые население не готово нести по разным причинам. Частные медцентры тоже, кстати, хотят работать в системе ОМС, но фактически такая работа не складывается, поскольку тарифы в несколько раз меньше реальной стоимости услуг.

– Выходит, что и тут всё упирается в то, ощущаешь ли ты себя человеком, достойным хорошей жизни. Готов ли ты сам оплачивать ее качество и ругаться со страховыми компаниями, как это делают те же американцы.

– Конечно. Если ты хочешь бороться с ожирением, то следует начать корректировать питание и двигательную активность. Для того чтобы сделать так, чтобы тебе было не больно, надо начать о себе заботиться. Меня часто спрашивают: а какие к вам приходят пациенты – наверное, как заболело, так сразу и прибежал? Нет! Доходят уже тяжелейшие пациенты с вторичной депрессией, с длительной хронической болью. Что человеку мешало обратиться за медицинской помощью, когда он почувствовал приступ боли в первый раз?

– Наверное, работа, семья, лень, уверенность, что «а, само пройдет»...

– Да, всё это и еще неинформированность о том, что такое боль, о чем она может сказать, о том, куда можно обратиться, если у тебя болевой синдром. При этом практически у каждого есть с собой обезболивающий препарат. Правда, эффекта от них нет в 50 процентах случаев. Потому что многие применяют препараты по принципу: соседу помогло – и мне поможет. В итоге у нас ярко выраженное злоупотребление обезболивающими, а лекарственная головная боль занимает в России уверенное седьмое место среди заболеваний, снижающих качество жизни пациентов, тогда как в странах Запада она не входит даже в первую десятку.

При этом, что странно, информированности никто не жаждет. Каждый месяц мы проводим бесплатную Школу головной боли для пациентов и не можем собрать народ на эти занятия. А на конгрессе аспирантка профессора Гюзели Табеевой представила программу, которую они запустили в Первом МГМУ имени И.М. Сеченова – для пациентов с той же головной болью. И знаете, какой был первый вопрос из зала? «А где вы берете пациентов?» То есть вопрос, как актуализировать информированность населения и привлечь внимание людей к проблеме боли, остается открытым.

Статья опубликована в «Газете недели в Саратове» № 41 (410) от 29.11.2016.