Непростой и нервный вопрос российской трансплантологии
В декабре 2013 года Алексей Данилов, занимавший тогда должность министра здравоохранения Саратовской области, объявил, что до конца 2015 года в регионе будет проведена первая операция по пересадке человеческого сердца.
Как известно, в прошлом году операцию так и не провели. ИА «Свободные новости» решило выяснить, почему столь важная цель в областной медицине не достигнута и по каким причинам. На эту тему, а также в целом о проблемах трансплантации и сердечно-сосудистых заболеваниях мы решили побеседовать с главным врачом областного кардиологического диспансера Валерием Агаповым. Именно в его учреждении планируется проведение саратовскими медиками пересадки сердца.
– Валерий Владимирович, на какой стадии сейчас находится подготовка к пересадке сердца в Саратове?
– Думаю, сначала необходимо обозначить, кому, когда и с какой частотой должна делаться пересадка сердца. Главное показание для неё – снижение основной и, по большому счету, единственной функции сердца – насосной. Причем снижение выраженное и не поддающееся лечебным воздействиям. В то же время другие органы и системы должны быть сохранными. Таких пациентов объективно немного. Чаще всего показания к пересадке возникают при дилатационной кардиомиопатии, когда наблюдается истончение и расширение полостей сердца. На втором месте – нарушение сократительной функции как исход многочисленных ишемических повреждений, то есть перенесенных инфарктов. Плюс остальные, более редкие причины. Теоретически потребность в пересадке – пять-шесть случаев в год на миллион населения. Это экстраполированные данные, поэтому насколько они применимы к нашей популяции, говорить достаточно сложно. Такие данные порой ощутимо отличаются по странам.
– Это данные западных стран?
– Да. В России головным профильным учреждением является Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова. Он проводит в последние годы чуть больше ста трансплантаций сердца в год. На втором месте, безусловно, Краснодар. Еще несколько учреждений выполняют единичные вмешательства. Конечно, потребность в пересадке не совсем покрывается в РФ.
– Какова эта потребность?
– В стране порядка 700-800 случаев в год как минимум. Реально выполняется около 200 операций всеми центрами, причем в последние годы процесс активизировался. Почему операций меньше, чем нужно? Самый важный вопрос – это вопрос донорства. Действующее российское законодательство предусматривает возможность забора органа после заключения о смерти мозга. Принципиальный момент в том, требуется ли согласие родственников. Сейчас у нас в стране нет презумпции несогласия пациента как потенциального донора органов, но обсуждается вопрос о том, что она может быть введена. Это может существенно осложнить и без того непростую ситуацию. Во многих странах мира принята практика прижизненного оформления согласия на донорство, это может, например, отражаться в водительских правах. Такой вариант предусматривает определенный уровень духовной, гражданской зрелости человека. Вопрос и непростой, и нервный. Когда и в каком виде он будет окончательно решен, сказать сложно.
– То есть сейчас формальная сторона вопроса решена?
– Сейчас есть стандартная, детально прописанная процедура, которая жесточайшим образом соблюдается. Ведь еще памятна история 2003 года, когда в одной из московских больниц связали операционную бригаду, надели наручники, обвинили черт знает в чем. Ничего в итоге не доказали, никого не посадили. Обвинения в торговле органами... это сказки, детективы. В реальной жизни это практически невозможно. Но следствие и суды шли три года. Вы думаете, после этого будет много желающих заниматься забором органов?
Для меня вопрос защиты врачей очень актуален. Факт, когда пусть даже несправедливо кто-то был в чем-то подобном обвинен, может поставить крест на многолетней работе целых коллективов.
– Какие еще есть сложности в пересадке сердца?
– Это проблема подготовки реципиентов. Существует такое понятие «мост» – переходный период от момента констатации факта, что данное заболевание в перспективе может привести к необходимости трансплантации, до возникновения этой самой необходимости. В это время больной находится под наблюдением, получает регулярное лечение. Критическая проблема – определить, что сердце уже не справляется.
В случае с сердцем невозможно применить технологию замещения по аналогии с гемодиализом при заболеваниях почек. Существуют системы, которые позволяют механически поддерживать функцию сердца, но это очень сложно и очень дорого.
Вторая проблема заключается в том, что потенциальные реципиенты должны находиться в непосредственной близости от места трансплантации: время доезда, по стандартам, не должно превышать двух часов. И реципиенты должны быть заведомо согласны на вмешательство: в случае неудачи с пересадкой сердца понятно, что это закончится смертью.
– Как подбираются потенциальные реципиенты?
– В принципе два параметра, по которым определяется возможность пересадки конкретного сердца конкретному донору: группа крови и размер сердца. Но пересаживать-то надо здоровое сердце. Бывали повторные трансплантации, связанные с тем, что пересаженное сердце само оказывалось больным. Кроме того, чтобы первое попавшееся случайное сердце оказалось годным для трансплантации, мы должны иметь достаточно большое число людей, которым оно потенциально может быть пересажено. Хорошо, что когда эту группу больных четко выделяют, то ею начинают более пристально заниматься и, соответственно, лучше лечить. В результате больные в любом случае живут дольше и лучше. Сейчас у нас под наблюдением семь-восемь человек. Это число пока, скажем так, недостаточно. В настоящее время чаще всего они включаются в листы ожиданий института имени Шумакова. В области живут четыре человека с пересаженным сердцем.
– Есть ли проблема с кадрами?
– В настоящее время сформированы бригады забора и пересадки, группа координации. Часть сотрудников уже прошла обучение на базе шумаковского центра, часть будет обучена в ближайшее время. Особое внимание уделяем подготовке анестезиологов-реаниматологов, поскольку чисто хирургически операция все-таки не самая сложная, а вот выхаживание таких пациентов – это высокое искусство. Кроме того надеемся, что в ближайшее время к нам присоединится специалист, имеющий собственный существенный опыт в этой сфере.
– Есть ли у вас необходимое оборудование?
– Большая часть оборудования уже имеется, оно неспецифично и используется и для других целей. Часть лабораторных исследований планируется выполнять по договору на базе Областной клинической больницы.
– В каких направлениях еще ведется подготовка?
– Есть еще проблема получения лицензии. Для того чтобы выйти на этот этап, над чем мы, собственно говоря, и работаем, надо иметь достаточное количество проученных людей. Надеемся, что в этом году мы её получим.
– Какие-то сроки по проведению операции в Саратове можете озвучить?
– Мы прикладываем максимум усилий, чтобы к концу года выйти на уровень технологической готовности. Понятно, что руководство ставит конкретные и жесткие сроки. Однако проблема сложная, многогранная. Есть множество объективных обстоятельств, способных повлиять на сроки.
– Не будет ли проблем с послеоперационным сопровождением больных?
– После проведенной пересадки больные бессрочно получают препараты, которые подавляют собственный иммунитет, чтобы не было реакции отторжения трансплантата. В ценах прошлого года это было порядка миллиона рублей на человека в год. По сравнению с другими редкими заболеваниями, кстати, не такая уж катастрофическая сумма.
– Сейчас в обществе широко обсуждается решение правительства об ограничении госзакупок импортных лекарств. В частности, речь идет и об иммунодепрессантах, о которых вы упомянули. Создаст ли подобное ограничение дополнительные проблемы пациентам и врачам?
– Здесь вопрос может стоять шире: брендовые препараты или дженерики, даже независимо от страны их происхождения. Как врач я все-таки считаю, что при наличии финансовой возможности использование брендовых препаратов не всегда, но в большинстве случаев более целесообразно. С другой стороны, ситуации бывают разные, невозможно все под одну гребенку причесать. Надо все-таки смотреть по конкретным препаратам. Можно привести достаточно примеров, когда дженерики достаточно эффективно работают и существенно, порой кратно, дешевле.
Кстати, возможность закупки конкретных препаратов не пресекается на корню. Механизмы преодоления подобных вещей существуют: определенным образом оформляется решение, что конкретному больному показан конкретный препарат конкретного производителя.
В данном случае речь идет о протекционистских мерах в отношении собственных производителей, и эти меры во всем мире существуют.
– На каком уровне сейчас находится трансплантология, пересадка сердца в зарубежных странах?
– Пересадка сердца в Соединенных Штатах – достаточно хорошо разработанная проблематика. Там это вмешательство не является каким-то эксклюзивом. В Европе очень успешно работает программа «Евротрансплант», обеспечивающая передачу донорских органов между клиниками разных стран. Из более близких к нам стран очень показателен пример Белоруссии, где первая пересадка была проведена лишь в 2009 году, но с тех пор выполнено уже свыше 150 вмешательств.
– У США имеется в этой сфере технологический отрыв от России?
– Технологический отрыв не настолько велик, чтобы быть решающим фактором. Это на самом деле комплексная проблема, в которой, безусловно, важна организация. А еще должно быть желание добиться чего-то существенного, да и любить надо это дело.
– Обычно, когда речь идет о здравоохранении, имеется в виду желание тех, от кого что-то зависит в государстве.
– Это желание сейчас заметно на всех уровнях. Раньше отношение к данному вопросу было, скажем так, достаточно неоднозначным. История трансплантологии в СССР и России весьма непростая. Конечно, нельзя не сказать об огромном вкладе в развитие дисциплины академика Валерия Шумакова. И в наши дни отечественная трансплантология имеет достойных и авторитетных лидеров.
– Вы говорили о примерно двух сотнях операций при существенно большей необходимости. В чем причина такого несоответствия?
– Напомню, что я говорил об экстраполированных данных. Этих больных еще надо выявить, найти. Есть такое «золотое правило» диагностики: редкие болезни встречаются редко. Но есть и другое правило: для того, чтобы поставить редкий диагноз, надо каждому врачу знать, помнить о том, что он существует.
А еще пациент должен вовремя прийти к врачу. Жалобы же здесь не специфичны: на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, невразумительные боли «где-то там». Некоторые люди обращаются на такой стадии, когда уже ничего невозможно сделать. Кто им запрещал пойти к врачу, кто запрещал пойти к другому врачу, если не удовлетворил первый? В конце концов, человек сам за себя отвечает.
– Согласно статистике, в России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в последние годы снижается, но ССЗ все равно лидируют среди других причин смерти, как и во всем мире. Статистика отражает положительную тенденцию в РФ?
– Я очень сильно надеюсь, и не просто надеюсь, а мы прикладываем к этому усилия, что все-таки уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеванийбудет снижаться. Но это опять-таки очень многогранный вопрос. На каком-то этапе смертность от ССЗ растет вместе с ростом продолжительности жизни. В странах Африки смертность от этих заболеваний мизерна, но там средняя продолжительность жизни может быть 28 лет и умирают люди от инфекционных заболеваний. У нас, кстати, мало говорят о проблеме болезни Альцгеймера. А ведь это следующий этап – люди массово будут доживать до нее.
– Возвращаясь к проблеме пересадки. Сейчас в различных странах экспериментируют с пересадкой искусственного сердца. Каковы успехи этих попыток?
– Было сообщение о том, что во Франции выполнили несколько пересадок. Кажется, до трех месяцев кто-то из пациентов прожил. Очень сложная проблема – электропитание этих аппаратов. В том варианте, который был во Франции, речь шла об автономном искусственном сердце, которое полностью погружено в организм человека.
Есть еще устройства вспомогательного кровообращения, когда за больным катится, грубо говоря, тележка. Такие устройства также можно рассматривать как искусственное сердце. Обычно они рассматриваются как раз в качестве упомянутого мною «моста».
– В СМИ в последнее время освещается подготовка к пересадке человеческой головы, точнее, тела к голове. Доброволец – россиянин.
– Да, я слышал, но, честно говоря, плохо себе подобное представляю. Тут сложность в соединении проводящих путей спинного мозга, в котором идут совершенно невидимые глазом нейроны. Как можно соединить сотни тысяч этих микроскопических отростков, я с трудом представляю.
Восстановить полностью кровоснабжение мозга и венозный отток – это, наверное, технически решаемая задача, но подразумевается же не только, что голова будет просто нормально питаться. Если речь идет о таком варианте, как с пациентами, получившими повреждения спинного мозга и на всю жизнь оказавшимися обездвиженными, то, наверное, это можно себе представить. Если о чем-то большем, то дай бог, чтобы это было возможно когда-нибудь. Мне кажется, сейчас больше просто спекуляций на эту тему.
– Несколько десятилетий назад и о пересадке сердца подумать не могли...
– Более того, был такой великий немецкий хирург Теодор Бильрот. Многие идеи, внедренные им в XIX веке, до сих пор торжествуют. При этом ему принадлежит фраза: «Не подам руки тому хирургу, который осмелится скальпелем вторгнуться в сердце человека». А буквально через несколько лет после смерти Бильрота было в первый раз ушито ранение сердца.